关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见(征求意见稿)

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发[2020]20号)和《河南省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(豫政办[2021]34号)要求，加快推进医疗保障基金(以下简称医保基金)监管制度体系改革，全面提升医保治理能力，结合实际，现就我市推进医保基金监管制度体系改革提出如下意见。

　　一、工作目标

　　到2025年，基本建成医保基金监管体制机制，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，确保医保监管能力显著提升。

　　二、工作任务

　　(一)健全监督检查制度。建立健全以“双随机、一公开”监管为基本手段、重点监管为补充、信用监管为基础的新型监管机制，推进跨部门联合监管和“互联网+监管”，提升监管的公平性、规范性和有效性。采取日常稽核检查、专项治理、交叉检查、专家审查等形式加强监管，推动基金监管工作规范化和常态化。建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。依法推进基金监管领域行政执法，严格落实执法权限、程序和处罚标准。引入第三方力量参与基金监管，建立完善政府购买服务制度，提升监管的专业性、精准性、效益性。

　　责任单位：市财政局、市医保局

　　(二)完善举报奖励制度。抓好《洛阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则》(试行)(洛医保〔2020〕77号)的贯彻执行，兑现奖励资金，促进社会各方参与的积极性。畅通投诉举报渠道，公布举报电话、邮箱等，规范受理、调查、反馈等流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。

　　责任单位：市财政局、市医保局

　　(三)健全社会监督制度。建立信息披露制度，医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请社会监督员对定点医药机构、医保经办机构和参保人员等进行监督。邀请新闻媒体、社会监督员参与基金监管工作。选聘人大代表、政协委员、新闻媒体、群众代表和有关部门工作人员等为医保社会义务监督员。依法对欺诈骗保典型案件进行曝光，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

　　责任单位：市委宣传部、市卫生健康委、市医保局

　　(四)建立信用管理制度。推进医疗保障信用体系建设，落实河南省定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价和积分管理制度。定点医药机构建立健全信息报告制度，定期向医保部门报告药品、医用耗材进销存、医疗服务项目开展及财务信息等，并对其真实性和完整性负责。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强对定点医药机构和医保医师的考核，将信用评价、绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、协议管理等挂钩。加强医疗保障信用与其他社会信用联动管理,做好守信激励和失信惩戒工作。

　　责任单位：市发展改革委、市卫生健康委、市市场监管局、市医保局

　　(五)完善智能监控制度。推进医保标准化和信息化建设，统一医保业务标准和技术标准，严格落实政务信息共享要求，依托省、市数据共享交换平台，加强部门间信息交换共享，确保信息互联互通。建立统一的医保智能监控系统，加强大数据应用，强化事前、事中监管，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监管转变。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库。开展药品、医用耗材进销存实时监管。推进异地就医、购药即时结算，结算数据全部上线。

　　责任单位：市发展改革委、市财政局、市卫生健康委、市医保局、市政务服务和大数据管理局、市税务局

　　(六)健全综合监管制度。适应医保基金监管工作特点，健全部门之间相互配合、协同监管的综合监管制度。推进部门间信息共享和互联互通，对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要严格依法处理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法依规查处医疗保障领域违规违法行为。发展改革部门负责把医保信用体系纳入全市信用体系统筹建设，协助推动实施医保信用联合奖惩工作机制。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，对违规医疗机构和医务人员，依法依规予以处罚。公安部门负责依法打击查处各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，对于重大、敏感和上级交办的案件提前介入，依法展开侦查。财政部门负责对医保基金实行收支两条线的情况进行监督检查，足额安排财政补助资金及举报奖励资金。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，依法查处价格违法行为;负责流通使用环节药品质量监管及注册执业药师管理。审计部门负责对医保基金监管相关政策落实情况及医保基金收支情况进行审计监督，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。民政、司法、人力资源社会保障、乡村振兴、大数据、税务和银保监等部门负责加强与医保部门信息对接，及时提供相关数据，强化信息共享，共同做好监管工作。其他有关部门按照职责做好相关工作。

　　责任单位：市发展改革委、市公安局、市民政局、市司法局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市医保局、市乡村振兴局、市政务服务和大数据管理局、市税务局、市银保监分局，各县区人民政府(管委会)

　　(七)加强医保基金监管法治及规范保障。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，制定并完善市医保基金监管相关制度，实现监管法治化、规范化。完善定点医药机构服务协议管理办法，建立定点医药机构动态管理机制。健全医保监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员、参保人员、医保经办机构，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。贯彻落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理;贯彻落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。

　　责任单位：市司法局、市卫生健康委、市医保局、市市场监管局

　　(八)加强医保基金监管检查能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全医保基金监管执法体系。做好医保行政监管和协议管理、稽核审核的工作衔接，落实工作责任。健全医保经办机构内部控制制度和内控风险评估机制，通过多种方式定期对医保经办机构内控风险进行评估，健全责任体系，加强内部监管，筑牢医保基金监管内控防线。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务，加强基金监管力量，保障医保经办机构、医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。

　　责任单位：市委编办、市财政局、市卫生健康委、市医保局

　　(九)加大对欺诈骗保行为的惩处力度。依法追究欺诈骗保行为责任，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩欺诈骗保的单位和个人。健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。要加强部门联动，对欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依照职责依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。对欺诈骗保的单位和个人，依照相关规定纳入严重失信对象名单。

　　责任单位：市发展改革委、市公安局、市卫生健康委、市医保局、市市场监管局，各县区人民政府(管委会)

　　(十)深化医疗保障相关制度改革。加强基金运行管理和风险预警，全面实施预算绩效管理，守住不发生系统性风险底线。严格落实国家医保待遇清单制度，深化医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，统筹推进以按病种分值付费(DIP)为主的多元复合式医保支付方式改革。落实医共体总额预算管理，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，支持引导分级诊疗，完善医保服务协议、结算管理，增强医保对医药服务的激励约束作用。

　　责任单位：市医保局、财政局、卫生健康委，各县区人民政府(管委会)

　　(十一)推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。实施差异化起付标准和医保报销比例政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，落实乡、村两级定点医疗卫生机构家庭医生签约服务费(一般诊疗费)医保支付政策。落实国家、省、市及区域联盟组织的药品和医用耗材集中带量采购，严格执行集中带量采购政策，加强集中带量采购中选药品、医用耗材和国家医保谈判药品采购使用的监管，完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材虚高价格的治理。

　　责任单位：市财政局、市卫生健康委、市场监管局、市医保局

　　(十二)推进行业自律管理。推动医药卫生行业组织发展，引导支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、价格、财务、信息系统等内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

　　责任单位：市民政局、市卫生健康委、市医保局、市市场监管局

　　三、工作要求

　　(一)强化组织领导。各级政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统筹协调、积极推进。医保部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、民政、司法行政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、乡村振兴、大数据、税务、银保监等部门依法履行相应职责，协同推进改革。要加强信息交流，实现联动响应，推进综合监管结果协同运用。

　　(二)健全工作机制。建立基金监管激励问责机制，将打击欺诈骗保纳入相关工作考核。要强化协同配合和责任担当，主动发现问题，依法依规严肃查处问题，形成监管合力。落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。

　　(三)做好宣传引导。各级各有关部门要大力宣传加强医保基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革。要加强舆论引导，凝聚社会共识，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造改革的良好氛围。