冀惠保投保须知

　　1.本产品的被保险人仅限参加河北省及所辖各地市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员。

　　2.本产品无参保年龄限制(新生儿需出生满28天)

　　3.本人确认并知悉，本产品需先行缴纳保费，本合同自2021年1月11日0时正式生效，保险期间为1年。

　　4.每个被保险人年度内仅可购买1份本产品，多买无效。

　　5.监护人须确定对所填未成年被保险人拥有法定监护权，确定所填未成年被保险人的信息真实有效，确定承担为该未成年被保险人支付保费、办理保全理赔等义务;如有不实，该监护人将承担一切法律后果。

　　6.本产品无等待期。

　　7.本产品仅提供个人电子参保凭证，不向个人提供发票。根据《中华人民共和国合同法》第十一条规定，数据电文是合法的合同表现形式，个人电子参保凭证具有法律效力。

　　8.关于被保险人既往症的约定

　　(1)住院医疗医保内费用(保障责任一)：被保险人在产品生效前如已患如下重大疾病或已存在患下列疾病的病前症状，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生住院医疗费用，本产品不予赔付;但其他医保范围内的住院医疗费用，仍可申请理赔。具体重大疾病包含：

　　①肿瘤：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

　　②肝肾疾病：肾功能不全;肝硬化、肝功能不全;

　　③心脑血管及糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)，脑血管疾病(脑梗死、脑出血)，高血压病(III期)，糖尿病且伴有并发症;

　　④肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

　　⑤其他疾病：系统性红斑狼疮;瘫痪;感染艾滋病毒或患艾滋病;再生障碍性贫血;溃疡性结肠炎。

　　(2)特定高额药品费用(保障责任二)：被保险人在产品生效前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前症状，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生特定高额药品费用，本产品不予支付。

　　①肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)。

　　②罕见病及其他：血小板减少症，高苯丙氨酸血症，肢端肥大症，HIV感染病史。

　　9.关于使用社会医疗保险的约定

　　(1)被保险人未使用所属社会医疗保险先行报销结算的，本产品不承担保险责任。

　　(2)所属社会医疗保险：指河北省及所辖各地市基本医疗保险(含职工、居民)参保人所属的，包括但不限于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗困难救助保险等政府举办的保险。

　　(3)基本医疗保险参保地变更：保险期间内，由于工作等原因，被保险人的基本医疗保险关系转至河北省以外地区的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供被保险人购买本产品时是河北省及所辖各地市职工基本医疗保险或河北省及所辖各地市城乡居民基本医疗保险参保人的有效证明,详见《理赔须知》。

　　10.关于责任免除的约定

　　因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　(1)住院医疗费用的下列任一情形：

　　①河北省及所辖各地市基本医疗保险基金及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。

　　②生育原因导致的医疗费用。

　　③遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的住院医疗费用。

　　④被保险人因生效日前已患本产品“住院医疗费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的住院医疗费用。

　　(2)特定高额药品费用的下列任一情形：

　　①药品处方的开具与本产品《冀惠保特定高额药品目录》的支付范围不符。

　　②未在本产品约定的医院或药店购买的药品，或每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

　　③药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

　　④被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药：指以下两种情况之一：实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。)

　　⑤被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　⑥遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，主动吸食或注射毒品，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的药品费用(不含《冀惠保特定高额药品目录》中的适应症)。

　　⑦被保险人因生效日前已患本产品“特定高额药品费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的特定高额药品费用。

　　⑧被保险人未经保险公司处方审核通过的特定高额药品用药，保险公司不承担相应赔付责任。

　　(3)本产品保险条款中的其他责任免除情形。

　　11.关于异地报销的约定：

　　已办理医保异地就医备案的，在省外医疗机构(仅限中国大陆境内的二级以上社会医疗保险定点公立医院)就医，可正常申请理赔;未经备案转往省外定点二级以上公立医院的，医保范围内医疗费用(保障责任一)报销比例为40%;在非社会医疗保险定点二级以上公立医院所产生的医保范围内医疗费用(保障责任一)不予报销。

　　12.本产品由鲲鹏保险经纪(北京)有限公司代理销售及代收保费，北京圆心惠保科技有限公司提供微信等支付方式，以便完成保费支付。

　　13.中国人民财产保险股份有限公司2020年最近季度综合偿付能力充足率为305.9%，偿付能力充足率和风险综合评级均满足监管要求;中国人寿财产保险股份有限公司2020年最近季度综合偿付能力充足率为217.92%，最近一期风险综合评级为A，满足监管对偿付能力充足率的要求。

　　14.本产品保险期间内，若您申请终止保障，将会遭受一定损失。本产品将按照如下公式退还未满期保险费：

　　中国人民财产保险股份有限公司条款约定【未满期保险费】=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。

　　中国人寿财产保险股份有限公司条款约定【未满期保险费】=保险费×(1-保险期间已经过天数/保险期间天数)。保险期间已经过天数不足一天的按一天计算。

　　【重大疾病释义】

　　如疾病定义与当地社保或临床定义有冲突的，以当地社保或临床定义为准。

　　1.恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)

　　指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

　　2.肾功能不全

　　A、慢性肾功能不全(非透析治疗)

　　指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到氮质血症期，符合以下标准：(1)血肌酐大于正常值;(2)肌酐清除率<50ml/分;(3)伴贫血≤90g/L;(4)合并高血压(>140/90mmHg);(5)B超检查肾脏缩小。

　　B、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

　　指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

　　3.肝硬化、肝功能不全

　　A、肝硬化

　　指符合以下标准：(1)有慢性肝脏病病史;(2)ALT>2倍正常值;(3)白蛋白≤35g/L;(4)B超等影像学证据;(5)总胆红素>34.2μmol/L(本条作为参考)。

　　B、肝功能不全

　　指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，有下列并发症之一者：严重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症;并符合以下标准两项之一：(1)B超或 CT 影像学证实，脾增大，门静脉>1.5cm,脾静脉>1.2cm,脾脏厚度>4cm.。食道或胃底静脉曲张或腹水征(+)，少数可出现肝性胸水;(2)肝活检组织检查见假小叶形成。

　　4. 缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)

　　A、缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)：

　　指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，并符合以下标准至少三项：(1)具有心绞痛的临床表现，有静息性缺血性心电图改变或动态心电图有缺血改变，或运动试验阳性，有多种危险因素存在;(2)超声心动图有典形性节段性改变;(3)以往冠状动脉造影阳性，狭窄≥50%;(4)有明确急性心肌梗塞病史。

　　B、慢性心功能不全(心功能III级及以上)

　　指符合以下标准至少三项：(1)基础心脏病变;(2)NYHA心功能III级以上，体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛;(3)心电图、负荷试验、X线、超声心动图等客观检查评估心脏病变C级及以上;(4)心脏射血分数(EF)<50%。

　　5.脑血管疾病(脑梗死、脑出血)

　　指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。同时符合以下三项标准：(1)急性起病(少数可亚急性起病)，临床表现为局灶性神经功能缺失(如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等)，甚至伴有意识障碍;(2)经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血;(3)目前临床上还应有可查出下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机能完全丧失、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失、自主生活能力完全丧失。

　　6.高血压病(III期)

　　指非药物状态下至少 2 次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压≥ 160mmHg和(或)舒张压≥100mmHg;并符合以下标准至少一项：(1)脑血管意外或高血压脑病;(2)左心衰竭;(3)肾功能衰竭;(4)眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。

　　7.慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

　　指因呼吸道疾病导致的阻塞性肺病及呼吸功能衰竭，同时符合以下标准：(1)有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史;(2)发病缓慢，反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短，随病情进展而加重，并伴有疲乏、体重减烃、紫绀及劳动力丧失;(3)查体：典型者有桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊呈过度清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，听诊呼吸音减弱;(4)胸部X线检查：肺野透光度增强，周围血管影象减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡;(5)肺功能检查：残气容积/肺总量(RV/TCL)>35%，第一秒用力气量/用力肺活量(FEV1/FVC)<60%，最大通气量(MVV)占预计值百分比<80%。

　　8.糖尿病且伴有并发症

　　指胰岛素依赖型糖尿病(I 型糖尿病)或空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，非同一天检测2次以上;经饮食和运动治疗后，血糖仍达到上述标准的II型糖尿病。并符合以下标准至少两项：(1)心电图或超声心动图显示心肌缺血ST—T段下移≥0.05mv或左室肥厚;(2)CT或MRI报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症;(3)尿常规检查尿蛋白(++)或(++)以上;(4)眼底检查视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上;(5)周围血管病变，肢端破溃、渗出。

　　9.系统性红斑狼疮

　　指一种自身免疫性结缔组织病，于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，须符合符合美国风湿病学(ARA)诊断标准，有1个或1个以上脏器损害的中、重度病人。符合上述标准中的4项或4项以上方可诊断系统性红斑狼疮：(1)颧颊部红斑;(2)盘状狼疮;(3)光敏感;(4)口腔溃疡;(5)非侵蚀性关节炎;(6)蛋白尿(>0.5g/d)或尿细胞管型;(7)癫痫发作或精神病;(8)胸膜炎或心包炎;(9)溶血性贫血或白细胞减少(<4000/mm3)或淋巴细胞减少(<1500/mm3)或血小板减少(<100000/mm3);(10)抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体或LE细胞或梅毒血清反应假阳性;(11)荧光抗核抗体阳性。

　　10.瘫痪

　　指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180日后或意外伤害发生180日后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

　　11.再生障碍性贫血

　　指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：(1)全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少;(2)一般无肝脾肿大;(3)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;(4)能除外其他全血细胞减少的疾病(如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症、恶性组织细胞病等);(5)一般来说抗贫血药物治疗无效。

　　12.溃疡性结肠炎

　　指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，临床表现为有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，符合以下标准之一即可诊断：(1)结肠镜检查3项中之任何一项和(或)粘膜病理活检支持(2)钡剂灌肠检查3项中之任何一项，①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变;②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损;③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。