满城区医疗保障局关于城乡居民门诊报销的政策解读

　　一、门诊统筹制度

　　1、参保居民(除大学生和建档立卡贫困人口)在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和村卫生室(社区服务站)政策范围内普通门诊医疗费用起付线标准为每人每年50元;起付标准以上部分普通门诊统筹基金支付比例50%，年度最高支付限额为100元，家庭成员之间不能相互调剂使用，年度不结转。

　　2、参加城乡居民基本医疗保险的大学生门诊统筹起付标准为每人每年100元，起付标准以上政策范围内普通门诊医疗费用报销比例为50%，年度最高支付金额为300元。具体按照《关于开展大学生基本医疗保险门诊统筹报销工作的通知》(保医保发【2019】15号)执行。

　　3、建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险政策范围内普通门诊医疗费用不设起付线，报销比例70%，年度最高支付限额为450元。

　　二、建立糖尿病、高血压“两病”门诊用药保障机制，按省规定的政策统一执行

　　参加居民医保并需要采取药物治疗的“两病”患者(不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员)门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内统筹基金报销比例为50%，不设起付线。统筹基金最高支付限额高血压为225元/年/人，糖尿病为375元/年/人，对同时患有“两病”的保障对象，分别享受相应待遇。

　　三、门诊特殊病包括门诊慢性病和门诊大病

　　1、门诊慢性病病种范围：阻塞性肺气肿(慢性阻塞性肺气肿)、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、风湿性关节炎)、干燥综合征、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

　　报销政策：成人居民门诊慢性疾病起伏标准金为每年800元，学生儿童起付标准金为每年500元，起付金以上部分，门诊慢性病报销比例为60%，乙类费用先行按规定自付部分费用后按报销比例支付。门诊慢性疾病实行限额管理，每人每年单病种最高支付限额1500元。参保居民同时患有两种及以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额3000元。

　　2、门诊大病病种范围：恶性肿瘤(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞白血病)门诊放化疗、脏器移植(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病、动脉血肺动脉高压、噬血细胞综合征(限儿童)、免疫性血小板减少症(限儿童)。(注：学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害)

　　报销政策：门诊大病待遇按照住院标准执行，一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定，医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。(门诊大病实行限额管理，门诊大病的支付限额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额与城乡居民大病保险支付限额之和，在一个医疗保险业务年度内住院和门诊的统筹支付累计计算。超过门诊特殊疾病支付限额标准或统筹基金最高支付限额及居民大病支付限额的不予支付)。