特殊药品、特殊医用耗材医疗保障

　　在保险期间内，被保险人患恶性肿瘤等重特大疾病按规定在青岛市定点医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的责任医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的特殊药品、特殊医用耗材费用（以下简称特药/特材，共计43种），扣除年度累计2万元起付线后按70%（既往症按40%，罕见病特药不区分既往症按70%）比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为50万元（罕见病特药单药最高支付限额30万）。

　　特药/特材既往症认定为：

　　(1)连续参保。2021年7月1日前已确诊的且属于责任四清单内特药/特材适应症的疾病，如果在保险期间内发生费用结算，按照既往症进行赔付；2021年7月1日之后首次确诊的且属于责任四清单内特药/特材适应症的疾病，如果在保险期间内发生费用结算，按照非既往症进行赔付。

　　(2)首次参保。2022年7月1日前已确诊的且属于责任四清单内特药/特材适应症的疾病，如果在保险期间内发生费用结算，按照既往症进行赔付；2022年7月1日之后首次确诊的且属于责任四清单内特药/特材适应症的疾病，如果在保险期间内发生费用结算，按照非既往症进行赔付。

　　特药/特材使用须符合正面清单目录所附可报的特药/特材列明的适应症，须在青岛市住院使用或在指定药店购买。

　　参保人2021年12月31日前使用过原全民补充医保特药（特立帕肽注射液），其用药周期尚未结束的，在用药周期内的用药按相关规定由医保报销。

　　若保险期间内清单中某特药/特材通过国家或省药品谈判进入医保基本及大病医疗保险支付范围内，则本责任不再赔付该特药/特材费用，在责任一、二中按照约定赔付。

　　若保险期间内清单中某特药/特材已经通过困难补助等报销的，则本责任不再赔付该特药/特材费用。

　　其他说明

　　（1）特药/特材处方开具

　　使用药品或耗材的处方必须在保险期间内由青岛市基本医疗保险定点医院指定责任医师开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品或耗材，每次处方药剂量或耗材使用量不超过壹个月，且处方未超出药品或耗材说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

　　（2）特药/特材申请

　　如开具处方的医院无相应药品或耗材，则须凭处方及其被审核通过后获取的购买凭证等材料前往本产品指定药店购买药品或耗材,本产品也支持预约上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的特药/特材费用，且已经申请通过特药/特材直付，被保险人（或受益人）仅需支付个人承担的费用。

　　本产品将按照约定的保险责任对被保险人的特药/特材处方进行审核，特药/特材需符合《特药/特材目录》中约定的商品名、药品名、耗材名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的特药/特材处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与特药/特材处方审核相关的医学材料。

　　特药/特材处方审核的特殊情况包括但不限于：

　　①提交的被保险人门诊（药房）特药/特材相关的医学材料，不足以支持特药/特材处方的开具或审核；

　　②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持特药/特材处方的开具。如特药/特材处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

　　特药/特材目录

　　（图源：琴岛e保）