呼和浩特城乡居民医保意外伤害医疗费用结算事宜的通知

地方特产2022-06-09 19:45:43佚名

关于印发城乡居民基本医疗保险意外伤害医疗费用结算事宜的通知

呼医保发〔2022〕14号

　　各旗县区医疗保障局，市医疗保险服务中心，各定点医疗机构，城乡居民参保人员：

　　为做好我市城乡居民基本医疗保险中意外伤害医疗费用结算管理工作，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》(人力资源和社会保障部第15号令)《呼和浩特市人民政府办公室关于印发城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(呼政办发〔2022〕5号)等政策规定，现将有关事宜通知如下：

　　一、支付范围

　　参保人员在无第三责任人情况下发生的政策范围内意外伤害医疗费用由医疗保险基金按规定支付。

　　二、支付标准

　　意外伤害统筹支付费用计入城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

　　(一)纳入支付范围的意外伤害门(急)诊医疗费用，在一个年度内符合政策范围的费用累计超过100元以上的部分按90%支付，最高支付限额为2000元，意外伤害门诊支付费用与门诊统筹支付费用及“两病”门诊保障统筹支付费用合并计算，年度最高支付限额为2400元。

　　(二)纳入支付范围的意外伤害住院医疗费按《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》中普通疾病住院支付的相关规定执行，达到大病保险起付标准的按相关规定享受大病保险待遇。

　　三、备案管理

　　(一)参保人员在本市发生意外伤害需住院治疗的应选择定点医疗机构。定点医疗机构治疗医师在患者入院之日起48小时内按要求完成《城乡居民医疗保险意外伤害备案表》(以下简称《备案表》)的填写，并将填写好的《备案表》提交给本院医保部门。医院医保部门在收到《备案表》48小时内(节假日顺延)开展核查工作，原则上应在患者出院前完成核查确认并做出处理结论。

　　(二)定点医疗机构治疗医师应按《备案表》填写要求，在了解参保人员意外伤害经过后，结合临床特征，真实详细记录意外事故的经过(发生时间、地点、原因等)及治疗情况等内容。定点医疗机构医保部门对《备案表》中的信息与患者、家属、治疗医师及时进行核查确认，确定属于支付范围内的意外伤害费用按规定给予报销。核查过程中责任不明确的，定点医疗机构可要求参保人员提供相关证明材料。

　　(三)参保人员在统筹区外突发意外伤害在定点医疗机构住院治疗的，应在入院之日起3个工作日内向参保地旗县区医保经办机构办理意外伤害备案，出院后在旗县区医保经办机构办理报销时，按要求填写《备案表》中的基本信息和意外经过。旗县区医保经办机构应询问、查阅备案记录和病历记录，并在收到材料10个工作日内完成核查确认，做出处理结论，属于支付范围的费用在规定时间内按规定给予报销。

　　(四)因我市三级定点医疗机构医疗技术、设备条件所限，需转往区外异地三级或二级及以上专科定点医疗机构住院治疗的，参保人员在办理异地就医备案的同时办理意外伤害备案，确定无第三责任方的，医保经办机构可开通异地直接结算。

　　(五)定点医疗机构、医保经办机构对伤害程度和疑点较大、金额较高的费用，应加大核查力度，短时间内核查不清的，可适当延长核查时限，原则上不超过一个月做出核查处理结论。对不符合支付范围的意外伤害费用应书面告知参保人。

　　(六)意外伤害后续治疗需做二次手术或多次住院后续治疗的，应按照新发意外伤害重新履行备案程序。

　　(七)定点医疗机构和医保经办机构进行意外伤害核查时，须至少安排2名工作人员参加，完成核查笔录，按规定存档。

　　(八)未履行核查程序的意外伤害医疗费用，医疗保险基金不予支付。

　　四、结算管理

　　(一)参保人员因意外伤害在定点医院门(急)诊治疗发生的医疗费用，凭以下材料到参保地的旗县区医保经办机构报销。

　　1.门诊收费收据原件;

　　2.病情诊断证明;

　　3.费用明细清单;

　　4.医疗保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。参保人员所在部门(工作单位、学校、村(居)民委员会)或事故见证人出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过的情况证明材料。

　　(二)参保人员在定点医疗机构发生的属于支付范围的意外伤害住院医疗费用，实行“一站式、一单制”即时结算，属于医疗保险统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账管理，与医保经办机构和大病保险承办机构按协议结算。

　　(三)参保人员因意外伤害在统筹区外定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，凭以下材料到参保地旗县区医保经办机构报销;

　　1.完整住院病历复印件;

　　2.病情诊断证明 ;

　　3.住院收费收据原件;

　　4.费用明细清单;

　　5.参保人员所在工作单位、学校、村(居)民委员会或事故见证人出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过的情况证明材料;

　　6.责任不明确的需由公安机关、人民法院等部门出具的责任认定材料;

　　7.医疗保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。

　　(四)参保人员由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用由参保地旗县区医保经办机构按照规定支付。第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可向参保地旗县区医保经办机构提出书面申请，旗县区医保经办机构按照《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定执行。

　　(五)参保人员因下列情形发生的意外伤害医疗费用，医疗保险基金不予支付：

　　1.因工伤事故、医疗事故等产生的医疗费用;

　　2.按规定应由第三方承担赔偿责任的意外伤害费用;

　　3.在境外就医的发生的意外伤害医疗费用;

　　4.国家、自治区规定的其他不可纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用。

　　五、服务管理

　　(一)定点医疗机构应制定意外伤害结算事宜的内部管理制度，合理制定备案及结算流程，配备专职人员，负责核查确认工作，加强事中监督、事后审核。

　　(二)定点医疗机构应严格执行城乡居民医疗保险相关政策，因病施治，积极配合医疗保险经办机构做好意外伤害结算工作。

　　(三)定点医疗机构应按要求将参保人员就诊信息和相关费用及时上传至医疗保险信息系统，按月核对记账费用，单独统计，报医疗保险经办机构。

　　(四)医保经办机构对定点医疗机构发生的意外伤害住院费用与疾病住院费用统一管理和支付，根据协议规定采取总额预付、按病种付费等多元复合式支付方式与定点医疗机构结算。

　　(五)定点医疗机构、医保经办机构应畅通举报投诉渠道，加强社会监督，确保医保基金的安全使用。

　　(六)各旗县区医保经办机构负责辖区内定点医疗机构的日常监督检查，市医疗保险经办机构通过抽查、投诉受理、年度考核等方式对定点医疗机构进行监督检查。