郑州职工医保门诊报销7月1日起施行

　　7月1日起，郑州市将正式启动实施职工基本医疗保险门诊共济保障制度。今后，职工医保参保人员在医保定点医院门诊就医，将可按规定享受医保报销待遇，在职职工一年最多报销1800元、退休职工一年最多报销2300元。

　　01. 改革了职工医保个人账户计入办法

　　新政实施后，将调整职工医保个人账户计入办法，也就是调整统筹基金和个人账户结构，将现行的个人账户计入办法调整为：

　　1、在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；

　　2、灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；

　　3、退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为95元。

　　02. 明确了个人账户使用范围

　　新政探索开展家庭共济，个人账户可用于父母、子女合规医疗费支出，具体规定：

　　1、个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

　　可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

　　2、个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　03.明确了普通门诊统筹保障待遇

　　调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于建立职工普通门诊统筹制度，将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高参保人员门诊待遇。在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构门诊就医，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额，具体规定：

　　1、普通门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，一天内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。

　　2、在职职工和退休人员统筹基金年度最高支付限额分别为1800元、2300元，2022年7月1日实施当年在职职工和退休人员最高支付限额减半。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

　　3、起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，

　　在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55％;

　　在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60％；

　　在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65％;

　　退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

　　04. 加强了医疗服务与就医管理

　　新政在医疗服务与就医管理方面也做出了具体规定：

　　1、强调了参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊就医，可直接进行医保结算。

　　2、对持续推进普通门诊和门诊慢特病异地就医直接结算提出要求，明确在非医保定点医疗机构和未通过医保信息系统直接结算的门诊医疗费用医保统筹基金不予支付。

　　3、在健全与门诊共济保障相适应的付费方式上，根据医疗机构级别和医疗服务特点，提出了不同的付费方式模式。

　　4、享受门诊慢特病待遇和门诊特药待遇的人员，凭定点医疗机构开具处方，在处方共享定点零售药店购买的治疗门诊慢特病药品费用或门诊特药费用，统筹基金按规定标准予以支付。

　　5、参保人员在定点零售药店的其他购药费用，暂不纳入普通门诊统筹支付范围。