江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表（点击可获得该附件下载）
姓 名 | 性别 | 年龄 | 参保号 | |||||||
身份证号 | 单位名称 | |||||||||
参保地家庭地址 | 异地联系地址 | |||||||||
参保地电话 | 异地电话 | |||||||||
申请就医医疗机构 | 1. | 2. | ||||||||
级别： | 级别： | |||||||||
异地社会保险经办机构意见 （选定医院为异地直接结算医疗机构的，不需填写此栏） | 盖章： 日期： 年 月 日 | |||||||||
申请原因 | 个人有关资料 | |||||||||
有关单位意见 签章： 日期： 年 月 日 | 社会保险经办机构意见 签章： 日期： 年 月 日 | |||||||||
备注 | 限单位派驻异地工作的职工身份参保人所在用人单位填写： 派驻 工作时间为： 年 月 日至 年 月 日。 | |||||||||
说明:
1.本表适用于异地安置退休人员、在市外长期居住人员(同一地连续居住达6个月以上)或由参保单位派驻国内异地机构工作的职工医保参保人，申请异地就医医疗机构时填写：
(1)异地安置退休人员或在市外长期居住人员应提供本人身份证、社保卡、户口簿的复印件或有效居住地长期居住佐证材料;
(2)单位派驻人员提供本人身份证复印件、社会保障卡复印件和单位派驻证明(应在备注栏中注明工作原因、地点，时间)。
2. 参保人应在居住地或工作所在地选定一至两家当地定点医疗机构作为门诊定点医疗机构，如所选定的医疗机构为异地直接结算医疗机构，不需到居住地社会保险经办机构盖章确认，如选定的医疗机构为非异地直接结算医疗机构，需到居住地社会保险经办机构盖章确认。参保人选定的就医辖区所有异地就医直接结算医疗机构均为有效备案的异地住院医疗机构;纳入异地直接结算医疗机构可通过江门市社会保险基金管理局网站(http://www.jiangmen.gov.cn/szdwzt/sshbxjjglj/)查询。
3.本表一式两份，社保经办机构存一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。
