一、参保对象

　　江门市基本医疗保险的参保人员，按照自愿原则,可以参加“邑康保”。

　　二、参条件象

　　参保不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等限制条件。参保人须正常参保江门市基本医疗保险，方可参保“邑康保”。对于不符合参保条件的人员，承保公司不承担保险责任。

　　三、参保周期

　　项目参保周期设为2021年10月13日至2021年12月13日。本项目实行参保期内集中参保，统一生效。

　　四、保险期间

　　本项目的保险期限为1年，保险期间自2022年1月1日0时起至2022年12月31日24时止。

　　五、等待期

　　本产品不设置等待期。

　　六、参保份数

　　每位被保险人仅限壹份，超出壹份的部分保险公司不承担保险责任。

　　七、保险责任

　　1. 医保范围内住院医疗费用责任

　　保险期间内，被保险人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构因住院发生的，符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用(含起付标准以下费用)，经基本医疗保险、大病保险、公务员医疗补助及其他各类补助后，需个人负担的费用(包含乙类先行自付费用)超过2万元以上的部分，按75%比例报销，年度给付上限150万元。

　　2. 医保范围外住院药品费用责任

　　在保险期间内，被保险人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构因住院发生的，经基本医疗保险结算后，需个人负担的基本医疗保险政策范围外的，合理治疗所需的药品费用，与特定自费药品费用两项累计超过2万元以上的部分，按70%比例报销，两项累计的年度给付上限100万元。

　　医保范围外住院药品费用报销范围以列入正面清单的药品目录为准，医嘱外购药品不纳入报销范围。

　　单品药品费年度限额30万。

　　3. 特定自费药品费用责任

　　在保险期间内，被保险人经指定专科医生诊断并开具处方，在指定医院门诊或指定药店购买和使用的《特定自费药品目录》中的药品费用，与医保范围外住院药品费用责任两项累计超过2万元以上的部分，按75%比例报销，两项累计的年度给付上限100万元。

　　4.照护服务保险金责任

　　被保险人因年老、疾病、伤残等原因，生活完全不能自理，经鉴定评估符合重度失能条件并入住定点服务机构的，按月给付照护服务待遇。

　　照护待遇不设起付线，每人每月给付标准为400元(按日结算)，给付期至保单期限结束。

　　照护保障待遇需符合以下条件：

　　(1)被保险人经鉴定评估符合重度失能标准，即被保险人日常生活活动能力评定(Barthel 指数评定量表)不高于 40 分(含 40 分);

　　(2)被保险人须入住定点服务机构。定点服务机构是指由民政、卫健等部门按照“合理区域布局”、“兼顾公立民营”、“坚持自主申请”的原则认定的养老机构、医疗机构。

　　八、特别约定

　　1. 关于使用社会医疗保险的约定

　　被保险人享受当地医保待遇(包括江门市基本医疗保险、大病保险、公务员医疗补助等)，但未经过江门市基本医保结算的，本产品不承担相应的保险责任。

　　被保险人首次参加江门市基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断江门市基本医疗保险参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在江门市基本医疗保险待遇生效期间发生的保险责任，对基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用不予报销。

　　2. 关于异地就医的约定

　　被保险人已办理异地就医备案的，在约定赔付比例的基础上降低20个百分点后予以报销。

　　被保险人未经备案转往市外定点医疗机构的，在约定赔付比例的基础上降低30个百分点后予以报销。

　　3. 关于费用补偿原则的约定

　　保险公司在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的保障内费用已从其他途径获得补偿，且其他途径获得补偿的金额，加上保险公司按本保险产品约定给付的保险金之和超过了该被保险人实际发生的医疗费用，保险公司将按该被保险人实际发生的医疗费用扣除其他途径获得补偿的金额后的余额向该被保险人的医疗保险金受益人给付保险金，即包括本保险产品在内的各种途径所给付的所有医疗费用补偿金额之和不得超过该被保险人实际发生的医疗费用。

　　其他途径获得补偿的金额包含：从本保险产品之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险、公费医疗、基本医疗保险、政府主办补充医疗及其他政府机构或者社会福利机构获得的医疗费用补偿金额。

　　4. 责任免除

　　下列情形，造成被保险人发生保险事故的，本产品不承担赔付保险金的责任。

　　(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

　　(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的形式强制措施;

　　(3)被保险人服用、吸食或者注射毒品;

　　(4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或者驾驶无合法有效行驶证的机动车;

　　(5)战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱及核爆炸、核辐射或者核污染。

　　(6)以下费用不纳入本产品保障范围：

　　- 应当从工伤保险基金中支付的;

　　- 应当由第三人负担的;

　　- 应当由公共卫生负担的。

　　(7)发生下列情形，本产品不承担住院医疗费用责任(责任一、责任二)：

　　性病、感染艾滋病病毒或者患艾滋病、精神和行为障碍、遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)。

　　被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或者地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区接受治疗;特需医疗、国际医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室接受治疗。

　　根据基本医疗保险支付管理要求，当次住院费用全额不能纳入基本医疗保险支付时，本产品对当次住院费用不予赔付：

　　- 各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙、配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用。

　　- 尚未纳入基本医保支付范围的移植器官源、组织源及其获取过程、移植过程发生的医疗费用。

　　(8)发生下列情形，本产品不承担特定自费药品费用责任(责任三)：

　　药品处方的开具与本产品《特定自费药品目录》的支付范围不符。

　　未在本产品指定的医院或药店购买的药品。

　　每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

　　药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

　　被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用。

　　被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　九、释义

　　1. 指定专科医生

　　指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　(4)相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　2. 单品药品费

　　单品药品费指化学名一致的药品费用总额。

　　3. 住院

　　指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：

　　(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房;

　　(2)被保险人入住康复病房(康复科)或接受康复治疗;

　　(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外;

　　(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

　　4. 基本医疗保险定点医疗机构

　　中国大陆境内的基本医疗保险定点医疗机构。

　　5. 慈善援助

　　指由慈善机构设定的针对特定药品的慈善项目或捐助计划等。

　　6. 江门市基本医疗保险

　　指江门市职工基本医疗保险和江门市城乡居民基本医疗保险。

　　7. 耐药

　　指以下两种情况之一 ：

　　(1)实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。

　　(2)非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。

　　十、范围外住院药品费用目录清单

　　对于范围外住院药品费用责任，采用药品正面清单方式进行管理。

　　1. 在因病施治的前提下，符合以下要求的药品纳入产品保障范围：

　　(1)属医保目录但不符合医保目录限定支付要求以及超出医保目录限额规定的符合法定说明书要求的西药、中成药、中药饮片费用纳入本产品药品正面清单。

　　(2)剔除主要起滋补保健、整形美容、疗效不明确、易滥用的药品后，经专家评审，已在江门市定点医疗机构使用的，尚未纳入医保报销的自费西药、中成药和中药饮片，纳入本产品药品正面清单。

　　2. 清单管理

　　“邑康保”药品正面清单实行动态调整：

　　(1)建立运行数据监控机制，对高额药品进行重点监控分析，对存在滥用倾向的药品及时调整出药品正面清单。

　　(2)基本医保、国家谈判药品、大病保险目录调整时，药品正面清单相应调整。

　　(3)国家和省级集中招采的药品调整时，药品正面清单相应调整。

　　十一、特定自费药品目录清单

　　提供18种特定自费药品清单，特定自费药品清单对应的适应症涵盖肺癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、白血病、淋巴瘤、肺动脉高压、多发性硬化、多发性骨髓瘤等13种病种。

图源：邑康保

　　十二、指定药店清单

　　在保险期间内，经指定专科医生诊断并开具处方，在下列清单中指定药店购买和使用《特定自费药品目录》中药品的，可纳入本产品责任三“特定自费药品费用”保障范围。

图源：邑康保

　　指定药店清单可根据本项目实际运行需求进行调整。

　　十三、指定医院清单

　　在保险期间内，经指定专科医生诊断并开具处方，在下列清单中指定医院门诊部购买和使用《特定自费药品目录》中药品的，可纳入本产品责任三“特定自费药品费用”保障范围。

图源：邑康保

　　指定医院清单根据本项目实际运行需求进行调整。

　　十四、日常生活活动评估表(Barthel指数评定量表)

图源：邑康保

图源：邑康保