| 江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表 | |||||
| 身份证号码（个人参保号） | 姓名 | 年龄 | |||
| 单位名称 | 联系电话 | ||||
| 社会保障卡银行名称 | 金融账户账号 | ||||
| 人员类别 | □境内在职人员 □境外人员（外国人、港澳台人员） £失业人员 □退休人员 £参保职工未就业配偶（配偶姓名： 身份证： ） | ||||
| 待遇申领类别 | 产前检查 | □产前检查 | 就医确认凭证编号和日期 | ||
| 分娩 | □ 阴式分娩 □ 剖宫产 | 胎儿数 | 分娩日期 | ||
| 个 | 年 月 日 | ||||
| 生育登记证明编号 | 生育登记证明发证机关 | 签发日期 | |||
| 年 月 日 | |||||
| 出生医学证明编号 | 出具出生医学证明医疗机构 | 签发日期 | |||
| 年 月 日 | |||||
| 终止妊娠 | □ 怀孕未满4个月终止妊娠 □ 怀孕4个月（含）以上终止妊娠 | 手术医疗机构名称 | 手术日期 | ||
| 年 月 日 | |||||
| 计划生育手术 | □ 怀孕未满4个月人工流产 □ 怀孕4个月（含）以上人工流产 □ 放环 □ 取环 □ 绝育手术 □ 复通手术 | ||||
| 本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，本人愿承担相关法律责任。 申领人（代理人）签字： 年 月 日 | |||||
| 以下由生育保险定点医疗机构（医保经办机构）填写 | |||||
| 办理意见 | 经办人：（办理机构盖章） 年 月 日 | ||||
说明：
1.累计参加生育保险满1年的职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。
2.累计参加生育保险未满1年的职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的1年内，向参保属地经办机构申请报销。
3.本表一式两份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写;请于相应“□”内打“√”或涂黑。
