无锡职工医保门诊看病攻略（统筹+慢性病+特殊病）

地方特产2022-09-14 16:39:18智慧百科

　　无锡职工医保门诊怎么看病

　　当社保卡上（个人医疗账户）有钱的时候，参保人员可以到任意一家医保定点医疗机构看病或者到定点零售药店购药。

　　卡上的钱用完后，再看病分成几种情况(门慢和门诊统筹只能选择一种享受待遇)：

　　一、门诊统筹

　　基本医疗保险个人账户用完后，在约定的社区卫生服务中心，或经其批准转至其他定点医疗机构发生的报销范围内的门诊医疗费用，在职和退休职工统筹基金可分别按70%和85%比例支付，年最高支付限额分别为5000元和6000元；未经转诊直接在约定的社区卫生服务中心以外的其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用由个人负担。

　　门诊统筹签约：、

　　就医和转诊：职工医保的门诊统筹实行社区医院首诊负责制。一般常见病、多发病、慢性病等应该在社区医院就医，如果遇到突发急、难、重的疾病，或者因社区医院条件所限，无法诊治的疾病，经办理转诊手续后，可到上级医疗机构诊治或者配药。未经社区医院转诊，在其他医疗机构就医产生的医疗费用（急症除外），不可享受门诊统筹待遇。

　　二、门诊慢性病（门慢）（享受公务员医疗补助人员不可享受此待遇）

　　门诊慢性病病种

　　糖尿病、高血压（2级、3级）、恶性肿瘤、慢性肝炎（甲肝除外）、脑卒中（含脑梗塞、脑出血以及脑血管意外后遗症）、慢性肾炎（含慢性肾功能不全）、系统性红斑狼疮、肺结核（活动期）、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘）、慢性呼吸衰竭、肝硬化、类风湿性关节炎、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、心肌病（扩张型、肥厚型）、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、帕金森病以及帕金森综合征、强直性脊柱炎、癫痫、硬皮病（系统性硬化症）、重症肌无力、甲状腺功能亢进（原发性）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、运动神经元病（MND）、特发性炎症性肌病（指多发性肌炎及皮肤炎）、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（慢性格林巴利）

　　待遇标准

　　对享受慢性病种待遇参保人发生的合规医疗费用，职工医保个人医疗账户用完后，在职人员个人自付满500元以上部分，由医保基金支付70%，当年度基金最高支付限额3500元；退休人员个人自付满300元以上部分，由基金支付85%，年度基金最高支付限额4000元。同时患有两种（含）以上慢性病种的参保人员，年度内基金最高支付限额提高1000元。

　　职工门诊慢性病待遇不可与职工门诊统筹待遇或公务员补助待遇同时享受。

　　门慢享受办法：

　　约定了门慢医疗机构的参保人员在社保卡上（个人医疗账户）的钱用完后，如需要去约定医院配药，仅限于鉴定登记的慢性疾病，且在门慢药品规定目录内的药品，其他医疗费用和药品费用医疗保险均不承担，完全由参保人员本人负担。

　　三、门诊特殊病

　　无锡市职工医保门诊特殊病种有：肾功能衰竭的人工肾透析滤过(含腹透)；丙型肝炎；血友病；恶性肿瘤放疗、化疗(含抗激素治疗)；器官移植的抗排异；精神病。

　　待遇标准：经过鉴定后享受职工医保门诊特殊病待遇的参保人，按规定纳入统筹基金支付范围的门诊特殊病种治疗医疗费用，个人不再支付统筹基金起付费，且统筹段的个人自付比例统一按二级及以下医疗机构的标准执行。

　　0-1万元以内，在职人员个人自理12%，退休人员自理6%；

　　1-4万元以内，在职人员个人自理10%，退休人员自理5%；

　　4万元以上，在职人员和退休人员均自理8%；

　　友情提醒

　　⑴每一位参保人员只能选择一种门诊待遇享受。享受补充医疗保险的参保（退休）人员只能在门诊统筹和门诊慢性病两种待遇中任选一种；享受公务员补助人员只能在公务员门诊补助和门诊统筹两种待遇中任选一种。

　　⑵约定了社区医院享受门诊统筹待遇的参保人员在卡上的钱用完后，如需要看病，一定要遵守市区医疗保险规定和《服务协议》，先到社区医院首诊。