肇庆市城乡医保报销医疗待遇

　　第十七条 城乡居民医保参保人可按规定享受住院、特定病种门诊、普通门诊以及符合政策规定的生育医疗待遇。

　　第十八条 参保人到定点医疗机构住院治疗，所发生符合政策范围的医疗费用，城乡居民医保基金起付标准为：一级医疗机构200元/次，二级医疗机构600元/次，三级医疗机构1000元/次。

　　市外医院就医起付线为市内同级医院起付线的120%。

　　第十九条 起付标准以上、最高支付限额以下符合政策范围内的医疗费用，支付比例为：一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构70%。中医药总费用占住院总费用20%以上（含20%），以及治疗恶性肿瘤、重型地中海贫血、慢性肾功能不全（尿毒症期）的，支付比例再提高5个百分点，但同时符合以上2种（含2种）情形以上的支付比例不累计提高。

　　参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行转诊制度，分别按以下比例支付：

　　（一）城乡居民医保参保人按规定转诊到本市指定转诊市外定点医疗机构就医的，报销比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点。

　　（二）城乡居民医保参保人未按规定转诊到本市指定转诊市外定点医疗机构，以及到非指定转诊定点医疗机构就医的，报销比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低30个百分点。

　　（三）异地居住人员需办理异地就医备案手续，在备案地市的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用按市内同级别定点医疗机构的支付比例核报；参保人转诊到备案以外的定点医疗机构参照市外转诊规定执行。

　　（四）参保人到非定点医疗机构就医发生的医疗费（急诊抢救除外），不予报销。

　　第二十条 在一个保险年度内，参保人发生符合政策范围内住院、特定病种门诊医疗费用由城乡居民医保基金累计支付的最高限额为本市上年度居民人均可支配收入的8倍左右。

　　第二十一条 根据城乡居民医保基金收支、居民收入水平变化，起付标准、支付比例、最高支付限额标准需调整的，由市医疗保障部门会同市财政部门提出调整方案，报市政府审定。

　　第二十二条 特定病种门诊和普通门诊制度由市医疗保障部门会同有关部门另行制定。

　　第二十三条 城乡居民医保住院前门急诊医疗费用的结算：

　　（一）参保人因病情需要在急诊、门诊后直接转入住院治疗的，住院前24小时内的当次急诊、门诊发生的医疗费用（以发票日期为准），可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入城乡居民医保基金支付范围。

　　（二）参保人在定点医疗机构发生急诊、抢救，经抢救无效死亡的，本次抢救所发生符合政策范围内的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，按住院结算有关规定进行结算。

　　（三）门诊留观的参保人直接转入住院治疗的，住院前72小时发生的门诊留观医疗费用（以发票日期为准）可以与住院治疗发生的医疗费用一并列入城乡居民医保基金支付范围。

　　第二十四条 符合以下条件的院外定点医疗机构检查、检验所产生的费用，可以纳入当次城乡居民医保基金支付范围，与当次就医的医疗费用合并计算，由定点医疗机构予以即时结算：

　　（一）有主管医生医嘱和病历记录，确因病情需要到院外做的检查、检验。

　　（二）本院无该检测设备。

　　（三）有按主管医生医嘱到院外检查及检验的相关结果。

　　第二十五条 参保人发生符合本办法规定的生育或终止妊娠的住院医疗费用，纳入城乡居民医保基金支付范围。

　　已参加城乡居民医保的女性参保人发生符合政策的妊娠分娩医疗费用，阴式分娩限额支付1000元，剖宫产、多胞胎产及分娩期间合并治疗妊娠并发症或自身疾病，按住院待遇有关规定纳入城乡居民医保基金支付。

　　第二十六条 通过城乡居民医保基金筹集一定比例资金，建立城乡居民大病保险制度，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，发挥托底保障功能，缓解城乡居民因病致贫，因病返贫，具体办法另行制定。