晋安区妇幼保健院暨新店镇卫生院新冠疫苗接种知情同意书

地方特产2022-03-22 19:40:03未知

晋安区妇幼保健院暨新店镇卫生院新冠疫苗接种知情同意书

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  受种者姓名:

  新型冠状病毒疫苗知情同意书

  新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好,少数患者病情危重。随着疫情的蔓延,对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要,为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

  【疫苗品种】新型冠状病毒 疫苗。

  【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

  【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主,还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等,全身不良反应以疲劳乏力为主,还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

  【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括:(1)对疫苗或疫苗成分过敏者;(2)患急性疾病者;(3)处于慢性疾病的急性发作期者;(4)正在发热者;(5)妊娠期妇女。

  【注意事项】接种后留观30 分钟。如接种后出现不适,应及时就医,并报告接种单位。与其他疫苗一样,接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。

  如经调查诊断或鉴定,结论为异常反应或不能排除,由疫苗生产企业确定的、承保异常反应补偿保险的保险公司进行补偿。

  请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

  本栏由受种者或监护人填写

  本人已了解上述信息,承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。

  受种者/监护人: 日期: 年 月 日

  监护人与受种者的关系:○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)_______________

  为了保证安全有效地接种,医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

  *号表示本疫苗接种慎用情况

  医学建议:您此次新型冠状病毒疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种

  医护人员: 日期: 年 月 日

  联系电话: 接种单位(盖章):

  本人已接受健康询问,同意医学建议。

  受种者/监护人: 日期: 年 月 日

  温馨提示

  【接种后注意事项】

  1.接种后应在接种单位留观30分钟。

  2.留观期间,受种者出现如出汗、面色苍白、四肢湿冷、出疹、脉速而弱、发绀、烦躁不安、意识不清或完全丧失等症状,请马上请接种点医生处置。严重过敏反应的体征包括荨麻疹、面部和喉咙肿胀、呼吸困难、心跳加快、头晕和虚弱,这些症状可能在接种疫苗后的数分钟到数小时内出现。

  3.接种后应多休息,多饮水,注射部位保持干净卫生,不清洗、不挤压按摩接种部位,以防局部感染。

  4.接种后应查看接种预约,掌握下次疫苗接种时间。

  5.接种后如有发热、局部红肿疼痛等反应,除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录;极个别人可能会出现高热或持续发热数日或出现其他更严重的情况,应及时去医院就诊,以防延误病情。

  6.接种疫苗是预防新冠肺炎的主要措施之一。接种后仍应坚持戴口罩、勤洗手、测体温等防控措施。

  【离开接种门诊后】如果怀疑发生预防接种不良反应,请向接种单位进行报告。联系电话:0591-87957857 。

  【第二剂次接种时间】 与第一剂间隔21~28天后 年 月 日

本文标签: 疫苗  冠状病毒  禁忌  肺炎  监护人  

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