受种者姓名：
新型冠状病毒疫苗知情同意书
新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
【疫苗品种】新型冠状病毒 疫苗。
【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：(1)对疫苗或疫苗成分过敏者;(2)患急性疾病者;(3)处于慢性疾病的急性发作期者;(4)正在发热者;(5)妊娠期妇女。
【注意事项】接种后留观30 分钟。如接种后出现不适，应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。
如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由疫苗生产企业确定的、承保异常反应补偿保险的保险公司进行补偿。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
本栏由受种者或监护人填写
本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。
受种者/监护人： 日期： 年 月 日
监护人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他(请注明)_______________
为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。
*号表示本疫苗接种慎用情况
医学建议：您此次新型冠状病毒疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种
医护人员： 日期： 年 月 日
联系电话： 接种单位(盖章)：
本人已接受健康询问，同意医学建议。
受种者/监护人： 日期： 年 月 日
温馨提示
【接种后注意事项】
1.接种后应在接种单位留观30分钟。
2.留观期间，受种者出现如出汗、面色苍白、四肢湿冷、出疹、脉速而弱、发绀、烦躁不安、意识不清或完全丧失等症状，请马上请接种点医生处置。严重过敏反应的体征包括荨麻疹、面部和喉咙肿胀、呼吸困难、心跳加快、头晕和虚弱，这些症状可能在接种疫苗后的数分钟到数小时内出现。
3.接种后应多休息，多饮水，注射部位保持干净卫生，不清洗、不挤压按摩接种部位，以防局部感染。
4.接种后应查看接种预约，掌握下次疫苗接种时间。
5.接种后如有发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录;极个别人可能会出现高热或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情。
6.接种疫苗是预防新冠肺炎的主要措施之一。接种后仍应坚持戴口罩、勤洗手、测体温等防控措施。
【离开接种门诊后】如果怀疑发生预防接种不良反应，请向接种单位进行报告。联系电话：0591-87957857 。
【第二剂次接种时间】 与第一剂间隔21～28天后 年 月 日
