2022年度衡山县城乡居民基本医疗保险待遇权益告知书

　　一、参保对象

　　凡未参加城镇职工医保的我县城乡居民和在我县居住的常住人口都要依法参保。

　　二、参保缴费

　　●参保缴费时间：集中缴费期为2021年9月1日至2021年12月31日，特殊情况可延迟至2022年2月底。未在规定缴费期内参保缴费的不得中途参保、不得享受医保待遇。新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿按规定办理参保登记手续和缴费(320元)后，自出生之日起享受医保待遇。

　　●个人缴费标准：全省统一为每人320元。

　　●缴费方式：1.湘税社保手机APP;2.“湘税社保”微信小程序;3.银行布放在村(社区)的智能POS机;4.银行柜台缴费。

　　●困难群众缴费：由我县认定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童和一、二级残疾人员、重点优抚对象、计生失独(伤残)人员给予全额资助。低保对象、返贫致贫人口和纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘户、突发严重困难户等人员需缴纳160元/人，余下的160元/人由县医疗救助资金资助。筹资集中缴费期结束后，新增认定的上述人员，不享受参保资助。

　　●可中途参保的对象及缴费标准：9种情形可以中途参保：1.新就业形态从业人员凭居住证初次参加居住地城乡居民医保的;2.新迁入户口人员;3.复转军人;4.未及时就业的大中专毕业生;5.未在90天内参保的新生儿;6.福利机构新接收的弃婴儿;7.刑满释放人员;8.因劳动关系终止的职工医保断保人员;9.纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫户、突发严重困难户未参保的。第6、第9两种情形的需缴纳个人部分320元/人，其他情形需缴纳个人部分和财政补助部分。待遇从缴费的下个月起享受。以上人员到县政务中心大厅参保登记窗口办理参保手续。

　　三、城乡居民医疗保障期限

　　2022年1月1日至2022年12月31日。

　　四、住院补偿

　　●在本县内定点医疗机构住院：◆起付线：①一般乡镇卫生院为200元;②一级医院为(含中心卫生院)400元;③二级医院为600元。◆补偿比例：政策范围内费用：①乡镇卫生院(含中心卫生院)为90%;②一级医院为80%;③二级医院为75%(其中中医医院为80%)。(如遇政策调整，按调整后的政策执行)

　　●在本县外衡阳市内定点医疗机构住院：一般乡镇卫生院(含社区卫生服务机构)、一级、二级、三级医疗机构起付线分别为200、400元、600元、1200元;补偿比例分别为90%、80%、75%、60%。未通过办理逐级转诊的，报销比例降低10%。

　　●在本省内省级定点医疗机构住院：起付线分别为1500元至2300元不等;补偿比例为55%。

　　●参保居民在省内市外当地定点医疗机构(不含省内省级定点医疗机构)住院：起付线同市内同级别医疗机构，补偿比例较市内同级别医疗机构下降10%。

　　●参保居民因无责任方意外伤害住院：意外伤害补偿按住院医院补偿比例的80%予以补偿;年满65周岁的老年人意外伤害补偿按住院医院正常补偿比例予以补偿。业务经办工作委托中华联合财产保险股份有限公司负责承办，报案电话：0734-95585或0734-5815966

　　●住院分娩：平产最高限额补偿1300元，剖宫产最高限额补偿1600元。高危重症孕产妇分娩住院费用按普通疾病住院标准补偿。

　　●基本医疗封顶线：年度内基本医疗封顶线为15万元(含门诊补偿费用，不含大病保险补偿费用)。

　　●贫困人口医疗补偿待遇：◆贫困人员住院基本医疗待遇：基本医保实施公平普惠保障政策，不再对贫困人口提高报销比例。◆贫困人口基本医疗大病保险待遇：对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%(7500元)、报销比例提高5%、不设封顶线。◆医疗救助政策：2021年年底之前暂按原医疗救助政策执行。2022年按省市新政策执行。

　　五、普通门诊和“两病”门诊用药保障

　　●普通门诊：政策范围内费用按70%报销，全年每人最高支付限额为420元，设单日最高限额，定点的村、社区卫生室40元/天，乡镇卫生院80元/天。

　　●“两病”门诊:“两病”患者就诊机构为乡镇卫生院，“两病”用药范围内费用按70%比列报销，高血压患者用药最高支付限额360元/年、糖尿病患者用药最高支付限额600元/年，“两病”同患者用药最高支付限额960元/年，均设季度最高支付限额，分别为90元/季、150元/季、240元/季。“两病”患者可同时享受普通门诊待遇(“两病”用药除外)。

　　六、大病保险待遇

　　患者年度内住院，在基本医疗报销后政策范围内的个人自负部分超过15000元起付线的，按分段比例累计补偿。3万元以内(含3万元)、3万元-8万元以内(含8万元)、8万元-15万元以内(含15万元)、15万元以上分别按60%、65%、75%、85%的比例报销。年度大病保险封顶线为30万元。

　　七、特药待遇

　　凡符合城乡居民特殊药品补偿标准的药品，按程序申请，通过审批后即可享受待遇。特殊药品费用不设起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特殊药品费用，按照医保支付标准的60%报销。

　　八、特门待遇

　　●特殊门诊待病种：1.恶性肿瘤(康复治疗，放疗、化疗，内分泌治疗);2.慢性肾功能不全(非透析治疗);3.慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗);4.肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;5.高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一);6.糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一);7.冠心病(冠脉支架术后);8.脑血管意外(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗;9.血友病;10.精神分裂症;11.肺结核;12.系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一);13.慢性再生障碍性贫血;14.肝硬化(失代偿期);15.苯丙酮尿症(PKU 限0-14岁);16.帕金森氏病;17.肺心病(出现右心衰者);18.风湿性心脏病(心功能Ⅲ级);19.哮喘或喘息性支气管炎;20.类风湿性关节炎;21.慢性活动性肝炎;22.原发性血小板减少性紫癜;23.多发性硬化症;24.重症肌无力;25.肝豆状核变性;26.多发性骨髓瘤;27.系统性硬化病;28.中枢神经系统脱髓鞘疾病;29.垂体瘤;30.克隆病;31.癫痫;32.慢性心力衰竭;33.阿尔茨海默病(老年痴呆);34.泛发型银屑病;35.慢性丙型肝炎;36.儿童脑瘫康复治疗(1-7岁);37.肺动脉高压;38.地中海贫血;39.慢性阻塞性肺疾病;40.晚期血吸虫病(非工伤);41.尘肺病(非工伤);42.普瑞德威利综合症(小胖威利症);43.肾病综合症。

　　●特殊门诊待遇标准：除慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、移植术后的抗排异治疗按可报费用限额的80%补偿外，其他病种按可报费用限额的70%补偿，补偿封顶线按病种分别确定。

　　九、跨省异地就医联网结算(转诊)办理流程

　　只要按“先备案、选定点、持卡就医”这三步，即可办理直接结算。●直接在手机下载智慧人社APP上办理;●直接电话备案：0734-5811346●办理时限：入院前或住院三个工作日内。

　　十、业务咨询

　　参保咨询：0734-5888051;特殊病种门诊：0734-5888056;异地结算0734-5809509;投诉举报电话：0734-5823230;税务局参保咨询电话：0734-5912333。

　　特别提示：城乡居民医疗保障待遇和医疗救助政策非一成不变，如有政策调整，我县将按照新的政策执行。