福州新型冠状病毒疫苗知情同意书

地方特产2022-03-23 11:45:04佚名

福州新型冠状病毒疫苗知情同意书

  受种者姓名:

新型冠状病毒疫苗知情同意书

  新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好,少数患者病情危重。随着疫情的蔓延,对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要,为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

  【疫苗品种】新型冠状病毒 疫苗。

  【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

  【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主,还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等,全身不良反应以疲劳乏力为主,还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

  【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括:(1)对疫苗或疫苗成分过敏者;(2)患急性疾病者;(3)处于慢性疾病的急性发作期者;(4)正在发热者;(5)妊娠期妇女。

  【注意事项】接种后留观30 分钟。如接种后出现不适,应及时就医,并报告接种单位。与其他疫苗一样,接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。

  如经调查诊断或鉴定,结论为异常反应或不能排除,由疫苗生产企业确定的、承保异常反应补偿保险的保险公司进行补偿。

  请您认真阅读以上内容,如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

  本栏由受种者或监护人填写

  为了保证安全有效地接种,医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

  *号表示本疫苗接种慎用情况

  医学建议:您此次新型冠状病毒疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种

  医护人员: 日期: 年 月 日

  联系电话: 接种单位(盖章):

  本人已接受健康询问,同意医学建议。

  受种者/监护人: 日期: 年 月 日

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本文标签: 疫苗  冠状病毒  禁忌  肺炎  同意书  

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