为进一步规范医保医师医疗服务行为，从源头维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，2021年2月1日起，《南通市医疗保险服务医师管理办法》正式执行，对全市1.8万余名医保医师实行积分累计考核管理，一年扣满12分或连续三年每年累计扣分达9分将被取消资质。

　　相较于原暂行办法，该办法不仅扩大了管理范围，将乡村医师一并纳入医保医师队伍，还增加了对医保医师实行积分管理的内容，即以自然年度为周期，每个医保医师初始分值为12分，医保医师发生违规行为扣除相应分值。依据违规行为严重程度，扣分分值设为12分、6分、2分3个档次26项扣分情形，具体为：

　　扣12分情形如下：

　　1.隐匿、销毁、伪造、编造医学文书及有关资料或出具虚假医学证明文件或虚构医疗事实，为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保障基金的;

　　2.采用相互串通、欺诈、欺骗手段通过虚假门诊、住院，为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保障基金的;

　　3.为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保障基金提供方便的;

　　4.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的。

　　扣6分情形如下：

　　1.故意串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录中的项目，把基金不应支付的费用纳入支付范围，造成医疗保障基金较大损失的(10000元及以上);

　　2.未按规定核实参保人员身份，导致冒名住院造成医疗保障基金较大损失的(10000元及以上);

　　3.故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保障基金较大损失的(10000元及以上);

　　4.对其他组织或人员欺诈骗取医疗保障基金行为知情不报、隐瞒包庇的;

　　5.不配合、干扰或拒绝医疗保障部门的日常管理或监督检查的;

　　6.出具与执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件，造成不良影响或后果的;

　　7.其他违反医疗保障政策规定，造成医疗保障基金较大损失的(10000元及以上)行为。

　　扣2分情形如下：

　　1.未按规定核实参保人员身份，导致冒名就诊，造成基金损失的;

　　2.未按规定规范书写医疗文书的;

　　3.违反《处方管理办法》开具处方的;

　　4.将不符合医保限定支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施纳入医保范围内的;

　　5.违反因病施治原则，不合理治疗、不合理用药、不合理检查造成医疗保障基金较大损失的(5000元及以上);

　　6.使用医疗保险范围外或范围内个人自付较多的药品、项目(2000元及以上)未按要求履行告知义务的;

　　7.拒绝、推诿参保人员正当诊治需求的;

　　8.故意串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录中的项目，把不应支付的费用纳入支付范围，造成医疗保障基金损失的;

　　9.未按照医疗价格的规定和标准，故意分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费的;

　　10.对遭受意外伤害的参保人员，对受伤原因、时间、地点、经过等记录不全或未如实记录的;

　　11.不遵守慢性病、特殊病、居民两病、特药等政策规定，造成医疗保障基金较大损失的(2000元及以上);

　　12.为参保人提供超出医疗机构等级或者执业范围的医疗服务的;

　　13.不按规定参加医疗保障部门或定点医疗机构举办的医疗保障政策、业务培训的;

　　14.将医保医师服务资质转借他人使用的或冒用其他医保医师服务资质的;

　　15.其他违反医疗保障政策规定，造成医保基金损失的行为。

　　注：一个记分周期内，医保医师累计扣分小于6分的，定点医疗机构应对相关医师进行约谈，并做好约谈记录;累计扣分达6分的，暂停医保服务资质1个月;累计扣分达9分的，暂停医保服务资质3个月;累计扣分达12分或连续三年每年累计扣分达9分的，取消医保医师服务资质，并自取消资质之日起1年内不得办理备案。