桂林市医疗保障事业管理中心关于医药机构医疗保障定点申请的通知
各有关医药机构：
根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《广西壮族自治区医疗保障事业管理中心关于广西医疗机构医疗保障定点确定有关事项的通知》（桂医保中心发〔2021〕4号）、《广西壮族自治区医疗保障事业管理中心关于广西零售药店医疗保障定点确定有关事项的通知》（桂医保中心发〔2021〕5号）文件精神，结合市本级工作实际，规定如下：
医疗机构医疗保障定点申请
一、申请资格
取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（四）独立设置的急救中心；
（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（六）养老机构内设的医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
二、基本条件
申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
（一）正式运营至少3个月；
（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医师执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
（六）按照医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照核准的服务范围执业。
三、申报材料及要求
具备上述条件的医疗机构，在工作日内（除法定节假日外）均可向中心提出医保定点申请，中心负责受理本级医疗机构的申报材料，提交材料如下：
（一）定点医疗机构申请表；
（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（六）医疗机构科室构成及人员花名册；
（七）营业场所产权证明或租赁合同复印件。
四、不予受理情形：
医疗机构有下列情形之一的，不予受理医保定点申请：
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。
五、办理程序
（一）提交申请。医疗机构提出定点申请，中心即时受理。对申请材料内容不全的，中心自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。
（二）综合评估。中心组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；
2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；
3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；
4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；
5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。
评估结果分为合格和不合格。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
（三）对外公示。对于评估合格的，中心纳入拟签订医保协议的医疗机构名单，并向社会公示，公示期为5个工作日。
（四）协商谈判和安装信息系统。经公示无异议后，中心与拟签订医保协议的医疗机构协商谈判，达成一致的，医疗机构按规定安装医保信息系统。
（五）签订医保协议。医保信息系统安装后运行正常的医疗机构，中心与其签订医保协议。
（六）信息公布。中心向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
（详见附件1定点医疗机构申请资料及评估表）
零售药店医疗保障定点申请
一、基本条件：
取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：
（一）在注册地址正式经营至少3个月；
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
（七）市级、县级、乡镇级零售药店陈列区营业面积应分别达到80、60、40平方米及以上，其中医疗保险服务专区占用面积应达零售药店陈列区营业面积60%以上。
二、不予受理情形：
零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）未依法履行行政处罚责任的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。
三、提交材料：
具备上述条件的零售药店，在工作日内(除法定节假日外)均可向中心提出医保定点申请，中心负责受理本级医疗机构的申报材料，至少提供以下材料：
(一)定点零售药店申请表;
(二)药品经营许可证副本;
(三)营业执照副本;
(四)法定代表人身份证，主要负责人或实际控制人身份证;
(五)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同;
(六)医保专(兼)职管理人员的劳动合同;
(七)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
(八)与医保有关的信息系统相关材料;
(九)纳入定点后使用医疗保障基金的预测分析报告;
(十)零售药店人员花名册;
(十一)营业场所产权证明或租赁合同。
四、办理程序
(一)定点申请。零售药店提出定点申请，中心即时受理。对申请材料内容不全的，中心自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。
(二)综合评估。中心组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。
自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括:
1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证;
2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同;
3.核查医保专(兼)职管理人员的劳动合同;
4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度;
5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件;
6.核查医保药品标识;
7.核查药店面积。
评估结果包括合格和不合格。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
(三)对外公示。对于评估合格的，中心纳入拟签订医保协议的零售药店名单，并向社会公示，公示期为5个工作日。
(四)协商谈判和安装信息系统。经公示无异议后，中心与拟签订医保协议的零售药店协商谈判，达成一致的，零售药店按规定安装医保信息系统。
(五)签订医保协议。医保信息系统安装后运行正常的零售药店，中心与其签订医保协议。
(六)信息公布。中心向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
（详见附件2定点零售药店申请资料及评估表）
各申请定点医药机构应严格按照上述要求，如实提供相关材料，不得弄虚作假；对照评估表准备相好相关资料，积极做好迎检准备工作。
本通知自2021年7月26日起开始执行，上级另有规定的，从其规定。
