一、医保待遇

　　（一）门诊待遇

　　医保结算年度内，参保学生少儿在定点及苏州市范围内指定转诊医疗机构发生符合规定的门诊医疗费用在1000元限额内由居民医保基金按60%的比例补助。

　　（二）住院和门诊特定项目待遇

　　1.住院

　　（1）起付标准：参保学生少儿在苏州市范围内定点和指定转诊医疗机构住院起付标准为500元，在苏州市外指定转诊医院住院起付标准为1000元。

　　（2）补偿比例：在医保结算年度内，超过起付标准以上的符合医保规定的住院费用，20万元以内的部分，由居民医保基金和个人按年度累计分段结付。在苏州市范围内定点或指定转诊医院住院的：4万元（含4万元）以下的部分，基金按75%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基金按80%的比例结付；10万元以上至20万元（含20万元）的部分，基金按90%的比例结付。在苏州市以外的指定转诊医院住院的，在上述结付比例的基础上分别下降20个百分点。

　　2.门诊特定项目

　　医保结算年度内，参保学生少儿因恶性肿瘤放疗化疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异在门诊使用专科药物的治疗费用，在20万元限额内，基金按90%结付（其中，尿毒症透析患者门诊使用透析辅助药品时所发生的合规费用，在8000元以内基金按50%结付）；再生障碍性贫血患者在门诊使用专科药物的治疗费用，在8000元限额内，基金按90%结付；血友病患者在门诊使用专科药物的治疗费用，在60000元限额内，基金按90%结付；重性（症）精神病人在门诊使用规定的抗精神病药品时所发生的费用，在2000元限额内，基金按100%结付；

　　以上门诊特定项目均需申请并经审核确认。门特申请程序为符合申请条件的参保对象到所在镇居民医疗保险经办点领取《苏州市吴江区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表》，或在“苏州市吴江区人民政府”官网自行下载，由区社保中心确定的医院负责认定后（附相应的检查、检验报告单、病史记录），报所在镇居民医疗保险经办点确认、登记备案。

　　对尿毒症透析患者实行“透析约定管理”。尿毒症透析患者在办理门诊特定项目手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。约定医院一经选定，原则上医保结算年度内不予变更。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的，应重新办理门诊特定项目登记确认手续。

　　★参保学生少儿医保结算年度内住院与门诊特定项目符合规定的医疗费用累计20万元封顶。

　　二、大病保险待遇

　　学生少儿参保人员在医保结算年度内发生的自负费用累计达到6000元（含6000元），或自负费用和合规自费费用合计超过2万元的部分，可享受大病保险待遇。吴江区社会医疗实时救助对象，年度累计自负起付标准降低至3000元，大病保险分段补偿比各提高5个百分点。