关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见（部分）
各设区市医疗保障局、卫生健康委员会：
为贯彻落实《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(医保发〔2021〕28号)要求，推动国家医保谈判药品(以下简称“国谈药”)落地，满足广大参保患者合理用药需求，现结合江苏省实际，就建立完善国谈药“双通道”管理机制制定如下实施意见。
一、总体要求
建立健全国谈药“双通道”用药保障机制，即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。在确保基金安全前提下，进一步提升国谈药供应保障水平。
二、实施分类管理，制定相应的支付政策
综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素，对国谈药施行分类管理，分为“双通道”管理药品和常规乙类管理药品。
(一)“双通道”管理药品
国谈药中临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及创新药品，纳入“双通道”管理，其中优先将使用周期长、疗程费用高的药品及创新药品，根据基金承受能力，实行单独支付政策。“双通道”管理及其单独支付药品范围，由省医保部门通过规范程序确定，并向社会公布，全省统一执行，各地不得调整。国家药品目录有调整，将及时进行更新。
参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用单独支付药品，不设起付线，直接纳入医疗保险统筹基金支付，职工医保实际报销比例不低于70%，居民医保实际报销比例不低于60 %。并做好与现行住院、门慢、门特等政策的衔接，保证原有的待遇不降低。
除纳入单独支付的药品外，其他“双通道”管理药品，执行各地现行政策，实行参保患者在国谈药定点医疗机构和定点零售药店购药待遇一致。
(二)常规乙类管理药品
其他国谈药按常规乙类药品管理。参保人员使用按常规乙类管理药品，执行各地现行支付政策和经办服务管理。
三、明确定点医药机构遴选程序，实行动态调整
为进一步提升国谈药的供应保障水平，健全相关管理机制，在医保定点医药机构的基础上，开展国谈药定点医药机构遴选，进一步提高国谈药的可及性。
(一)国谈药定点零售药店遴选。坚持公开、公平、公正原则，由省医保部门统一制定国谈药定点零售药店遴选标准和程序，将资质合规、管理规范、信誉良好、安全供应、布局合理、并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入国谈药定点零售药店。建立健全国谈药定点零售药店退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。
各设区市综合考虑人口分布和参保患者就医便捷，根据省医保部门统一确定的标准和程序，将符合条件的定点零售药店确认为国谈药定点零售药店，签订国谈药用药保障服务协议。
(二)国谈药定点医疗机构遴选。各设区市应将具备相应诊疗技术、按功能定位和临床需求及时配备国谈药的定点医疗机构，确认为国谈药定点医疗机构。
各设区市遴选确认的国谈药定点医药机构统一报省医保局备案。省医保部门及时主动向社会发布国谈药定点医药机构信息，接受社会监督。原则上确保县(市、区)域内国谈药定点医疗机构和定点零售药店至少各1家。
四、规范使用，落实责任
国谈药定点医药机构要建立药品质量安全全程监管和追溯机制，落实储存、配送、使用等环节的安全责任，确保“双通道”管理药品质量安全。对存储等有特殊要求的药品，要遴选具备相应资质和能力的机构，承担储存、配送任务。
国谈药定点医疗机构要建立国谈药进院审批绿色通道，按需配备、应采尽采。要严格遵守临床用药管理政策和规范，患者在国谈药零售药店购买注射类国谈药品，必须由国谈药定点零售药店按照冷链运输等要求配送至定点医疗机构，由院内调配后注射使用，确保临床用药安全。定点零售药店要确保纳入“双通道”管理药品的供应。要严格执行国谈药价格规定，不得以超过国家谈判约定的支付标准的价格销售。
五、加强管理，优化经办服务
(一)强化“三定”管理
“双通道”管理药品实行“三定”管理，即定国谈药定点医疗机构、定国谈药定点零售药店、定国谈药医保责任医师，单独支付的药品在“三定”管理的基础上，实行患者就医取药实名制管理。省医保部门制定“双通道”管理药品经办规程，指导各设区市建立健全“三定”管理实施办法，遴选符合条件“双通道”管理药品的责任医师，确认后的责任医师名单报省医保局备案。“三定”名单在全省范围内共享互认。
(二)优化经办服务
优化经办服务，实现国谈药定点医药机构与经办机构信息互联互通，参保患者在国谈药定点医药机构购药时，仅支付按规定应由个人负担的部分，医保统筹基金支付的部分由医保经办机构与国谈药定点医药机构直接结算，推进“双通道”管理药品“一站式”结算。
结合国谈药使用情况，合理调整国谈药定点医疗机构总额控制指标，对实行单独支付药品，不纳入医院医保总额控制范围。在有效管控风险的基础上，探索推进将“双通道”管理药品纳入异地就医直接结算范围。
六、强化监管，防范风险
依托全国统一的医保信息系统，省统一部署处方流转平台，连通医保经办机构、国谈药定点医疗机构、国谈药定点零售药店，保证国谈药医保责任医师开具的电子处方在符合国家处方管理相关规定的前提下，顺畅流转至国谈药定点零售药店。以处方流转为核心，落实“三定”、可追溯、实名制管理等要求，实现患者实名管理、待遇准入、复查评估、支付管理以及对责任医师、处方流转全流程监管。
完善定点医药机构协议管理，签订“双通道”管理药品用药保障服务协议或在两定协议中增加专项内容。强化国谈药特别是“双通道”药品的使用管理，细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为，对定点医药机构为参保人员虚假提供享受国谈药待遇和参保人员转卖国谈药获取非法利益的行为，严格按《医疗保障基金使用监督管理条例》作出处罚。加强“双通道”管理药品费用和基金支出常规分析和监测，及时调整完善监管政策措施，确保基金安全。
本通知下发后，原有的特药政策按本通知规定执行。
江苏省医疗保障局 江苏省卫生健康委员会
2021年6月15日
