国家实施分级诊疗,为进一步推动分级诊疗制度建设。
约定在社区卫生服务中心的居民医保参保人员,在签约的社区卫生服务中心和二级医院(医联体)均可直接划卡就诊,基金支付比例按办理转诊的规定比例结算(社区住院报销90%,二级医院报销75%),
如根据病情需要需转诊到市内三级医院住院,报销65%,自行(未经转诊)到市内三级医院住院报32.5%。
分级诊疗需逐级转诊,定点在梁溪区、滨湖区、锡山区、惠山区有医联体的社区卫生医院机构诊治,复杂疑难病例再经医联体医院办理转诊转院手续到三级医疗机构。
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(一)居民医保门诊
居民医保普通门诊
保障对象:参加城乡居民基本医疗保险的参保人员,正常缴纳医保且不在待遇等待期内
待遇标准:
(1)社区医院报销比例50%
(2)一、二、三级定点医疗机构报销比例40%,未经定点社区医院转诊直接前往其他医院就诊的,报销比例减半。
医保政策范围内医疗费用在1000元以内,按上述比例报销
居民医保门诊两病
保障对象:参加居民医保,不在待遇等待期内并登记为“两病”(高血压、糖尿病)
用药范围:“两病”患者在门诊发生的符合国家目录的药品费用,在普通门诊待遇用完后直接进入“两病”用药保障。
待遇标准:患有高血压或糖尿病基金最高支付800元(含普通门诊报销部分)、同时患有高血压和糖尿病基金最高支付1000元(含普通门诊报销部分)。约定医疗机构的报销比例60%,转诊到其他定点医疗机构的报销比例50%;未经定点社区医院转诊直接前往其他医院就诊的不予报销。
居民医保门诊特殊病
居民医保门诊特殊病病种:1、恶性肿瘤(放化疗) 2、丙肝3、重症尿毒症 4、精神病5、血友病 6、再生障碍性贫血 7、器官移植抗排异治疗
保障对象:正常缴纳居民医保且不在待遇等待期内,已登记门诊特殊病种。
支付限额:门特与住院总费用累计计算,封顶线为符合医保费用20万;统筹区内连续缴费满5年为25万。报销比例为90%。
*江阴、宜兴医疗保障政策请咨询当地医疗保障局
(二)住院待遇
医保住院起付标准
就医情形 | 类别 | 标准 | |
在定点社区医院就诊或经定点社区医院转诊 | 社区 | 200 | |
一二三级医院 | 少儿+学生(幼儿园学校统一缴费人员) | 300 | |
其他居民 | 600 | ||
未经定点社区医院转诊 | 社区 | 400 | |
一二三级医院 | 少儿+学生(幼儿园学校统一缴费人员) | 600 | |
其他居民 | 1200 上一篇:
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