【保障责任二:基本医保目录外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用补偿】
被保险人需通过线下方式进行理赔申请,所需材料及相关注意事项如下:
1、特药资格申请所需材料:
①《桂林惠民保项目全自费高额药品使用资格申请表》(保险人提供模板,申请人据实填写);
②被保险人有效的身份证件复印件(若被保险人为未成年人或无民事行为能力人时,父母或法定监护人代为申请,需提供父母或法定监护人身份复印件及关系证明;若是受托人,需同时提供受托人身份证件、授权委托书);
③门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(保险人指定的当地医院出具的住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告、确诊罹患相关疾病的病史材料);
④保险人指定的当地医院出具的病理诊断报告及免疫组化/基因检测报告。
⑤保险人认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料。
2、特药资格审批:
①如果审核未获通过,本产品不承担给付该特药费用理赔款的责任;
②如果审核通过,保险人会在受理后将审批结果通知特药资格申请人;
③提示:本次申请通过后,中途如有更换特药品种需重新申请资格。
3、特药费用理赔申请所需材料:
①理赔申请书(保险人提供模板,申请人据实填写);
②被保险人有效的身份证件复印件;(若被保险人为未成年人或无民事行为能力人时,父母或法定监护人代为申请,需提供父母或法定监护人身份复印件及关系证明;若是受托人,需同时提供受托人身份证件、授权委托书);
③本次就医的门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(保险人指定的当地医院出具的住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告);
④保险人指定的当地医院或药店出具的药品费用结算证明原件、医疗处方复印件、发票、诊断证明等相关资料;
⑤被保险人/受益人银行卡复印件;
⑥保险人认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料。