西安市医疗保障局关于印发西安市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知

　　各区县、开发区医疗保障局，市社会保险管理中心，各定点医疗机构:为进一步提高我市城乡居民基本医疗保险待遇水平，减轻参保城乡居民门诊个人负担，方便参保居民门诊就医，根据《西安市人民政府办公厅关于印发西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(市政办函[2019] 159号)和《西安市医疗保障局关于印发西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施办法(暂行)的通知》(市医保发[2019] 71号)等文件精神，现制定《西安市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》并印发给你们，请认真贯彻执行。

　　西安市医疗保障局

　　2019年12月23日

　　西安市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法

　　第一章总则

　　第一条为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度,切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，逐步提高城乡居民基本医疗保障水平，根据《西安市人民政府办公厅关于印发西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(市政办函[2019]159号)和《西安市医疗保障局关于印发西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施办法(暂行)的通知》(市医保发[2019] 71号)等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条本办法适用于参加我市城乡居民基本医疗保险的参保居民(不含大学生)。

　　第三条城乡居民基本医疗保险门诊统筹主要保障参保居民普通门诊医疗。第四条城乡居民基本医疗保险门诊统筹遵循以下原则:

　　(一)坚持基本保障，重点保障参保居民的门诊常见病、多发病;

　　(二)坚持社会共济，实现资金调剂使用和待遇公平;

　　(三)坚持协议管理，主要依托社区卫生服务机构等基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率;

　　(四)坚持按人头付费的原则，充分发挥医保基金的团购优势，控制医疗费用的增长;

　　(五)坚持定点就医，尊重参保人的选择权，促进基层首诊和双向转诊管理机制的形成。

　　第二章基金筹集与医疗待遇

　　第五条城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金从城乡居民医疗保险基金中列支，单独列账管理。

　　第六条城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用筹资标准为每人每年80元，参保居民个人不缴纳门诊统筹费用。

　　第七条城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期相同。已参加城乡居民基本医疗保险并足额缴费的参保居民可享受城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。

　　第八条参保居民在签约的门诊统筹协议管理基层医疗机构(以下简称“门诊统筹医疗机构”)就诊发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，不设起付线，年度最高支付限额为200元，具体支付标准比例如下:

　　(一)在社区卫生服务站、村卫生室和门诊部就诊，基金支付70%，参保居民个人自付30%

　　(二)在一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊，基金支付60%，参保居民个人自付40%;

　　(三)参保贫困人员在门诊统筹医疗机构就诊产生的一般诊疗费由基金全额支付。

　　第九条参保居民在门诊统筹医疗机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围:

　　(一)符合城乡居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围的普通门诊医疗费用(含市内转诊费用)。

　　(二)一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分;

　　(三)其他符合国家、省、本市规定的纳入门诊统筹基金支付的费用。

　　第十条出生6个月内参加城乡居民基本医疗保险的新生儿，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用纳入门诊统筹支付范围，按规定给予支付。

　　第三章就医管理

　　第十一条城乡居民基本医疗保险门诊统筹实行定点就医管理的办法。参保居民可在公布的城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗机构名单中自愿选择一家一级及以下的基层医疗机构( 包括:一级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及社区卫生服务站、门诊部)作为本人的门诊统筹医疗机构就医。参保居民可到门诊统筹医疗机构签约，未成年人可由其监护人代为签约门诊统筹医疗机构。

　　第十二条乡镇卫生院 (社区卫生服务中心)可根据自己的实际情况，委托其所管理的村卫生室负责签约参保居民的日常诊治等门诊统筹业务，并根据各村卫生室的业务量、服务质量等考核因素，统筹安排和分配本乡镇卫生院签约参保居民的门诊统筹资金。

　　第十三条一个医疗保险年度内，参保居民选定的门诊统筹医疗机构不得变更。参保居民需要变更门诊统筹医疗机构的，在未发生门诊统筹费用前，于每年度的第一季度内，到新选定的门诊统筹医疗机构签约。未变更门诊统筹医疗机构的参保居民默认其上一年度签约的基层医疗机构为其门诊统筹医疗机构。

　　第十四条参保居民在门诊统筹医疗机构门诊就医时，应当出具本人西安市城乡居民基本医疗保险参保缴费凭证(身份证，未成年人可出具户口簿),并凭证办理记账手续。参保居民应自觉遵守城乡居民基本医疗保险的政策规定，按要求在有关结算单据上签名认可，并留下联系电话。

　　第十五条一个医疗保险年度内，参保居民未经许可在非本人签约的门诊统筹医疗机构发生的门诊费用，由参保居民自行承担。

　　第十六条参保居民就医时因签约的门诊统筹医疗机构条件所限需转诊的，须经本人签约的门诊统筹医疗机构批准同意后，转往指定的城乡居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗，其转诊所发生的门诊医疗费用先由患者自行垫付，再到签约的门诊统筹医疗机构按规定予以报销。未经签约的门诊统筹医疗机构批准，自行到其他医疗机构就医所发生的门诊医疗费用不予支付。

　　第四章医疗费用结算和管理

　　第十七条市医疗保险经办机构与门诊统筹医疗机构采取按人头付费、总额预付的方式进行结算，实行协议管理。

　　第十八条市医疗保险经办机构根据各门诊统筹医疗机构签约人数，按每人每年80元标准，分每半年将门诊统筹费用预拨给区县医疗保险经办机构，并由区县医疗保险经办机构拨付至门诊统筹医疗机构。每个医疗保险年度终结后，由医疗保险经办机构按照服务协议对门诊统筹医疗机构的门诊统筹医疗费进行年终决算。

　　第十九条年终决算按照 “结余奖励、超支不补”的原则，根据各门诊统筹医疗机构全年实际发生的符合结算范围的门诊费用与协议指标关系，按照下列规定结算:

　　(一)全年实际发生的符合结算范围的门诊费用在该门诊统筹医疗机构当年度协议指标费用的90%以上(含90%)的，按100%结算奖励给该门诊统筹医疗机构;全年实际发生的符合结算范围的门诊费用在该门诊统筹医疗机构当年度协议指标费用的90%以下的，据实结算，剩余部分返还基金。

　　(二)全年实际发生的符合结算范围的门诊费用超过该门诊统筹医疗机构当年度协议指标费用，超出部分不予补偿，由该门诊统筹医疗机构承担。

　　第二十条医疗保险经办机构应与门诊统筹医疗机构签订门诊统筹医疗服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中，并严格履行医疗服务协议;乡镇卫生院(社区卫生服务中心)也应与受委托的村卫生室签订相应的委托协议。门诊统筹医疗机构(含受委托的村卫生室)必须建立符合城乡居民基本医疗保险管理要求的信息系统，并与医疗保险经办机构实现联网结算。

　　第二十一条门诊统筹医疗机构要严格按照服务协议做好参保居民的就医服务工作，不得以任何借口推诿、拒绝参保居民就医;要确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平;要严格按照卫生部门《处方管理办法》,开具正规处方;要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算单。

　　第二十二条参保居民到门诊统筹医疗机构就医时，门诊统筹医疗机构要认真核实参保居民身份，并按本办法规定对参保居民发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用进行报销。

　　第二十三条门诊统筹医疗机构应当认真记录参保居民门诊就医信息，保证数据准确、规范，及时将参保患者就医信息录入并上传至相应的负责与其结算的医疗保险经办机构。对于数据信息上传不符合要求的，医疗保险经办机构可不予结算。第二十四条各门诊统筹医疗机构要积极推行家庭责任医师团队服务，要将门诊统筹工作与家庭医生签约服务紧密结合，积极探索将居民健康指导、慢性病管理等与门诊统筹相结合。

　　第五章职责分工

　　第二十五条城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障局统一组织实施，各级医疗保险经办机构具体经办。

　　第二十六条市医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险门诊统筹业务经办流程的制定、实施，以及基金的使用管理、收支预决算制度的建立，对区县医疗保险经办机构和门诊统筹医疗机构进行业务指导和监督。

　　第二十七条区县医疗保险经办机构负责本区域内城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作的组织、宣传和实施;指导本区域内各相关机构做好参保居民门诊统筹医疗机构的选择、签约及变更等工作;并接受市医疗保险经办机构的委托，负责本区域内门诊统筹医疗机构的日常监督、管理以及费用结算等工作。

　　第六章附则

　　第二十八条城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用的筹集标准、支付比例及最高支付限额的调整，根据我市经济发展和基金收支情况，由市医疗保障局适时调整。

　　第二十九条大学生门诊统筹工作暂按原办法执行。

　　第三十条本办法自2020年1月1日起施行。