武汉职工医保政策问答（40问）

　　一、职工基本医疗保险覆盖范围？

　　答：根据《社会保险法》，所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，参加职工基本医疗保险。

　　二、灵活就业人员是否可以参加职工基本医疗保险？

　　答：无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

　　三、职工基本医疗保险的运行原则是什么？

　　答：基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，以收定支，收支平衡；基本医疗保险的水平与本市经济发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

　　四、职工基本医疗保险费由谁缴纳？

　　答：单位参保的，职工基本医疗保险费由用人单位和职工按月缴纳。灵活就业人员参加职工基本医疗保险，由个人按月缴纳职工基本医疗保险费。

　　五、职工基本医疗保险的缴费基数如何确定？

　　答：单位职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，并按2％缴纳职工基本医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。职工没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。职工月平均工资或者当月工资低于上年度全市职工月平均工资60％的，以上年度全市职工月平均工资的60％作为缴费基数；超过上年度全市职工月平均工资300％的，以上年度全市职工月平均工资的300％作为缴费基数。

　　灵活就业人员以上年度全市职工月平均工资作为缴费基数。

　　六、参加职工基本医疗保险的缴费费率是多少？

　　答：单位职工以本人缴费基数的2%，按月缴纳职工基本医疗保险费；用人单位以本单位职工缴费基数之和作为缴费基数，以8%按月缴纳职工基本医疗保险费。

　　灵活就业人员以缴费基数的6%，按月缴纳职工基本医疗保险费。

　　七、生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，用人单位及其职工参加职工基本医疗保险的缴费费率有无改变？

　　答：目前没有改变，用人单位的职工医疗保险缴费费率为8%，单位职工个人的职工医疗保险缴费费率为2%。

　　八、职工基本医疗保险缴费年限政策？

　　答：职工缴纳基本医疗保险费的年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男性累计满30年、女性累计满25年，且实际缴费年限满10年，按规定办理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满规定年限的，退休时由用人单位、职工本人按规定一次性补足应当缴纳的基本医疗保险费。

　　九、用人单位和职工一次性缴纳基本医疗保险费以补足缴费年限的计算公式？

　　答：用人单位和职工一次性缴纳基本医疗保险费以补足缴费年限的计算公式为：

　　缴费金额=年度缴费标准*应补足的缴费年限

　　上述公式中，年度缴费标准为补缴费用时上年度全市职工平均工资的5%，应补足的缴费年限中不足一年的月份折算成年，并保留两位小数。

　　十、职工基本医疗保险费由哪个部门征收？

　　答：税务部门负责征收基本医疗保险费，并将征收的基本医疗保险费及时转入基本医疗保险基金财政专户。

　　十一、职工基本医疗保险基金的构成？

　　答：职工基本医疗保险基金构成如下：

　　（1）用人单位缴纳的基本医疗保险费；

　　（2）职工缴纳的基本医疗保险费；

　　（3）基本医疗保险基金的利息；

　　（4）基本医疗保险费的滞纳金；

　　（5）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。

　　十二、单位职工基本医疗保险个人账户的构成？

　　答：个人账户构成如下：

　　（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费；

　　（2）用人单位缴纳的基本医疗保险费中按规定划入的部分；

　　（3）个人账户资金的利息；

　　（4）依法纳入个人账户的其他资金。

　　十三、单位职工基本医疗保险个人账户的划入政策？

　　答：单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人账户：

　　（1）职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数的 1.1% 划入；

　　（2）职工年龄在35岁至45岁（含45岁）的，按本人缴费基数的1.4％划入；

　　（3）职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数的1.7％划入；

　　（4）退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，以本人上年度月平均退休费为基数，按4.8％划入；

　　（5）退休人员年龄在70岁以上的，以本人上年度月平均退休费为基数，按5.1％划入。退休人员没有上年度月平均退休费的，以本人本年度月平均退休费为基数；没有本年度月平均退休费的，以当月退休费为基数；退休费低于上年度全市职工月平均工资80％的，以上年度全市职工月平均工资的80％为基数。

　　十四、按规定缴纳职工基本医疗保险费后，什么时候可以享受基本医疗保险待遇？

　　答：用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费 1个月后，职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇。

　　灵活就业人员首次参保，连续缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始享受基本医疗保险待遇。

　　十五、灵活就业人员中断缴费补缴后，如何享受基本医疗保险待遇？

　　答：灵活就业人员连续中断缴费3个月及以内的，在补足中断缴费期间的医疗保险费后，医保经办机构应补付其中断缴费期间的基本医疗保险待遇。灵活就业人员连续中断缴费超过3个月或一个保险年度内累计中断缴费在4个月及以上重新缴费的，视同再次参保。再次参保缴费的，从缴费次月起开始享受门诊和购药补助；连续缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月起开始享受住院和门诊治疗重症（慢性）疾病待遇。中断缴费后再次参保的，可将中断缴费期间的基本医疗保险费补齐，中断缴费期间的门诊和购药补助予以补记，住院和门诊治疗重症（慢性）疾病待遇不予补付。

　　十六、职工基本医疗保险住院起付标准是多少？

　　答：住院起付标准:三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级医疗机构400元，社区卫生服务中心200元。参保人员在一个保险年度内两次以上（含两次）住院治疗，住院起付标准减半（社区卫生服务中心除外）。

　　十七、职工住院，职工基本医疗保险统筹基金支付比例和个人自付比例是多少？

　　答：职工住院:三级医疗机构统筹基金支付比例86%，个人自付比例14%；二级医疗机构统筹基金支付比例89%，个人自付比例11%；一级医疗机构统筹基金支付比例92%，个人自付比例8%；社区卫生服务中心统筹基金支付比例92%，个人自付比例8%。

　　退休人员个人自付比例是职工个人自付比例的80%。

　　十八、职工基本医疗保险年度最高支付限额是多少？

　　答：职工基本医疗保险年度最高支付限额为24万元。

　　十九、职工医保门诊治疗重症（慢性）疾病的病种有多少？

　　答：职工医保门诊治疗重症（慢性）疾病的病种有31种。

　　二十、职工医保与居民医保相比，门诊治疗重症（慢性）疾病的病种是否相同？

　　答：职工医保与居民医保相比，门诊治疗重症（慢性）疾病的病种名称和数量相同。

　　二十一、职工医保门诊治疗重症（慢性）疾病是否设起付标准？

　　答：职工医保门诊治疗重症（慢性）疾病不设起付标准。

　　二十二、职工医保门诊治疗重症（慢性）疾病的报销比例是多少？

　　答：慢性肾衰竭需做肾透析治疗、肾移植术后抗排斥、肝移植术后抗排斥的报销比例：职工为87%，退休人员为90%；恶性肿瘤（含白血病）放化疗、高血压3级（有心、脑、肾、主动脉并发症之一的）、糖尿病（有感染、心、肾、眼、神经、血管并发症之一的）、重症精神病（包括精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍）的报销比例：职工为80%，退休人员为85%；慢性肾衰竭（慢性肾病4期及以上）、乙型肝炎的抗病毒治疗、丙型肝炎的抗病毒治疗、慢性重度肝炎、肝硬化（失代偿期）、慢性阻塞性肺疾病（GOLD3级及以上）、慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）、甲状腺功能亢进症（发生了甲状腺毒症性心脏病的）、重型再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎（X线检查关节病变Ⅲ期及以上的）、系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）、强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）、帕金森病、帕金森综合征、血管介入治疗术后、心脏瓣膜替换术后、孤独症（孤独谱系障碍）、脑性瘫痪、精神发育迟滞（伴有精神症状的）、重症肌无力（中度全身型及以上）、脑血管疾病后遗症（经影像学证实并且有严重神经功能缺损）、癫痫、冠心病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）、冠心病外科治疗术后、风湿性心脏病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）的报销比例：职工为60%，退休人员为65%。

　　二十三、职工医保门诊治疗重症（慢性）疾病的支付限额是多少？

　　答：恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾衰竭需做肾透析治疗、肾移植术后抗排斥、肝移植术后抗排斥的支付限额为24万元；乙型肝炎的抗病毒治疗、丙型肝炎的抗病毒治疗的支付限额为25000元；血友病的支付限额为20000元；重型再生障碍性贫血的支付限额为12000元；高血压3级（有心、脑、肾、主动脉并发症之一的）、糖尿病（有感染、心、肾、眼、神经、血管并发症之一的）、慢性肾衰竭（慢性肾病4期及以上）、慢性重度肝炎、肝硬化（失代偿期）、慢性阻塞性肺疾病（GOLD3级及以上）、慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）、甲状腺功能亢进症（发生了甲状腺毒症性心脏病的）、血管介入治疗术后、心脏瓣膜替换术后、脑血管疾病后遗症（经影像学证实并且有严重神经功能缺损）、冠心病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）、冠心病外科治疗术后、风湿性心脏病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）的支付限额为7000元；重症精神病（包括精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍）、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎（X线检查关节病变Ⅲ期及以上的）、系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）、强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）、帕金森病、帕金森综合征、孤独症（孤独谱系障碍）、脑性瘫痪、精神发育迟滞（伴有精神症状的）、重症肌无力（中度全身型及以上）、癫痫的支付限额为5000元。

　　二十四、同时患有两种及以上门诊治疗重症（慢性）疾病的统筹基金支付比例和限额是多少？

　　答：（1）各疾病支付比例遵从本问答第22条规定。

　　（2）同时患有两种及以上门诊治疗重症（慢性）疾病的，支付限额由两部分构成，一是由患者从所患疾病中自行选择一个疾病的支付限额；二是其他每增加一个疾病，支付限额增加2000元（但统筹基金支付的各项费用累计不得超过年度最高支付限额）。

　　（3）各疾病支付限额不得超过本问答第23条的规定。

　　二十五、如何参加职工大额医疗保险？

　　答：参加职工基本医疗保险的同时参加职工大额医疗保险。

　　二十六、职工大额医疗保险费缴费标准是多少？

　　答：本市职工基本医疗保险的参保人员，每人每月按7元的标准缴纳职工大额医疗保险费。

　　二十七、职工大额医疗保险费的缴费方式？

　　答：职工大额医疗保险费由参保人员在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳，其中单位职工由用人单位按月代扣代缴，退休人员由医保经办机构按月从其医保个人账户中扣缴。

　　二十八、职工大额医疗保险赔付比例和个人自付比例是多少？

　　答：在一个保险年度内，职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合《关于调整基本医疗保险门诊治疗重症（慢性）疾病有关政策的通知》（武人社发〔2017〕46号）所列重症疾病，符合职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，在24万元以上（不含24万）的部分，保险人赔付98%，被保险人个人自付比例为2%。

　　10万元以上（不含10万元）至20万元（含20万元）的部分，被保险人个人自付比例为4%；20万元以上（不含20万元）至24万元（含24万元）的部分，被保险人个人自付比例为2%，余下部分由基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金按有关政策规定负担。

　　二十九、职工大额医疗保险的赔付限额是多少？

　　答：保险人在一个保险年度内，赔付给每个被保险人的大额医疗保险费用最高数额为30万元（不包含10万元至24万元由大额医疗保险基金分担支付的费用）。

　　三十、被保险人当月未缴纳大额医疗保险费，次月能否享受待遇？

　　答：被保险人当月未缴纳大额医疗保险费，保险人可于次月中止赔付其大额医疗保险费用，被保险人在保险期间补齐欠缴的大额医疗保险费，保险人恢复保险责任；被保险人欠缴大额医疗保险费期间发生的医疗费用，保险人不承担保险赔付责任。

　　三十一、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

　　答：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　（1）当从工伤保险基金中支付的；

　　（2）应当由第三人负担的；

　　（3）应当由公共卫生负担的；

　　（4）在境外就医的。

　　三十二、小王在一个私营企业工作。老板说，每月多发给你一点儿工资用来看病，就不给你缴纳基本医疗保险了。这样可以吗？

　　答：不可以。首先，用人单位有为职工参加职工医保的法定义务。根据《社会保险法》，所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗保险，不给员工缴纳医保是违法的。其次，如果不缴纳医保，就会无法享受医保的保障，如果小王生了重病，无法享受医保待遇，他个人的损失绝对不是老板多发的一点工资能弥补的。所以不应同意老板不缴纳医保的想法。

　　三十三、张师傅在某企业连续工作了20年，是公司的老员工了。张师傅给企业领导讲，我都干了这么多年了，退休前的这几年我个人不缴纳基本医疗保险费了，公司缴费就行了。这样缴费行吗？

　　答：不行。根据《社会保险法》和基本医保有关规定，用人单位及其职工参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。在用人单位为职工参保缴费的同时，个人也有缴费的义务。

　　三十四、小李大学毕业后一直没有找到满意的工作，在看到往日的同学陆续就业成家，看病还有国家医保报销，自己很是羡慕。小李这种情况是否只有正式工作了，才能从单位参保并交纳医保费用？

　　答：没有工作也可以参加医保。目前我国基本医保有两种：职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。小李大学毕业因为暂时没有找到工作，参保可以有两个选择，一是参加城乡居民基本医疗保险，居民医保实行个人缴费和财政财政补贴相结合。二是根据实际情况（无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员），按照《社会保险法》第二十三条第二款规定，以个人身份参加职工基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

　　三十五、40多岁农村居民老曹在老家未参加任何医疗保险，近期与某市劳务公司签订了一年的劳动合同，他能参加职工基本医疗保险吗？

　　答：可以。进城务工的农村居民有权参加基本医疗保险。老曹作为有就业单位、签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的劳动者，用人单位应依法按照国家规定明确缴费责任，为其参加职工基本医疗保险。

　　三十六、富裕乡的张大娘参加的是城乡居民医保，县城的王大妈参加的是职工医保，两人年龄相同，参保的医保类型不同，两人一起去医院开了同样的降压药，可报销费用不同，这是什么原因呢？

　　答：因为张大娘参加的是居民医疗保险，王大妈参加的是职工基本医疗保险，两个人参加的是不同类型的医保。由于职工基本医疗保险与城乡居民医疗保险这两个险种在参保和筹资上有差别，职工医疗保险年缴费要几千元，居民医疗保险年人均缴费只有几百元，报销待遇不同，所以报销的费用也不同。

　　三十七、张先生听说一家民营医保定点医疗机构住院治疗消化不良效果好，但不知道是否与公立医疗机构报销比例一致？

　　答：医保政策规定，在定点医疗机构住院治疗，报销比例与参保人的身份（职工、居民，在职、退休）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。一般来说，职工的报销比例较居民高，退休人员的报销比例较在职职工的高，低级别的医院报销比例较高级别医院高。

　　三十八、退休的老王在菜市场买菜时与卖青菜小刘发生口角，最终两人扭打在一起，导致老王右手脱臼，小刘头部血肿。经人调解后，两人同赴定点医疗机构外科治疗。接诊医生看了两人伤情并了解事由后，却说他俩治疗的医疗费用不能报销。老王参加的是职工医疗保险，目前应享受退休职工医疗费用报销待遇，卖菜的青年小刘参加的城乡居民医疗保险也能享受相应的医疗费用报销，为什么医生却说他俩的医疗费用不能报销？

　　答：根据《社会保险法》第三十条规定，“应当由第三人负担”的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。老王和小刘虽然属于医疗保险的参保人群，但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于上述不纳入基本医疗保险基金制度范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不予以基本医疗保险基金报销。如果医院在他俩的治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。

　　三十九、赵大爷走在路上被撞倒了，对方表示要带赵大爷去就医检查，赵大爷说没关系自己有医保，让对方赶紧去上班。赵大爷这种做法对吗？

　　答：赵大爷的做法是错误的。根据我国的《社会保险法》第三十条规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。也就是说，赵大爷这种情况应该由肇事者承担医疗费用，医保不能报销。

　　四十、刘大爷参加了居民医保，小李参加了职工医保，他们参保后该如何享受医疗保险待遇？

　　答：参保人在参加医疗保险后，在正常享受待遇期内于定

　　点医药机构就医的，持社会保障卡进行刷卡即时结算。其中符合基本医疗保险目录的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。