姓名

身份证号

失业保险编号

原审批情况

原审批缴费年限______年____月，享受失业保险待遇____月

领取待遇开始时间为_________，终止时间为________

申请修改

原因

重新核定

结果

　核实情况：

　　重新核定缴费年限______年____月，应享受失业保险待遇______月

　　　　　领取待遇开始时间为________，终止时间为________。

　　审核人：　　　　　　　　　　　　　　复核人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日