关于做好青岛市生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的通知

地方特产2022-03-21 19:24:04佚名

　　关于延长《关于做好青岛市生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的通知》有效期的通知

　　各区、市医疗保障局，社会医疗保险定点医疗机构：

　　因《山东省企业职工生育保险规定》（省政府令193号令）正在修订过程中，经研究,确定《关于做好青岛市生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的通知》(青医保发〔2019〕23号)有效期延长至2021年10月31日,待上级文件发布后再进一步完善我市生育保险相关政策。

　　青岛市医疗保障局

　　2020年12月8日

　　关于做好青岛市生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的通知

　　各区、市医疗保障局，社会医疗保险定点医疗机构：

　　为做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，根据《青岛市人民政府办公厅关于印发青岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（青政办发〔2019〕18号）有关规定，现就有关问题通知如下：

　　一、关于医疗保险征缴管理

　　用人单位须按月向医疗保险经办机构申报并缴纳医疗保险费。用人单位职工发生增减变化时，应于当月缴费核定前向医疗保险经办机构申报。

　　二、关于医疗保险基金财务管理

　　原生育保险结余基金全部并入职工医疗保险基金合并运行，生育保险基金收入不再单列，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育保险待遇支出项目。原生育保险待遇支出并入职工基本医疗保险结算平台，生育医疗费用与医疗保险各项费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构一并结算。

　　各区市征缴的医疗保险基金每月上缴市医疗保险经办机构，市医疗保险经办机构按实际支出发生额向各区市拨付当月医疗保险金。月末市级医疗保险经办机构将当期收入上缴财政专户，当期支出由市财政部门拨付市医疗保险经办机构支出户。

　　三、关于生育保险待遇管理

　　生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

　　(一)以下情况可以享受生育保险待遇

　　１.女职工生育医疗费用待遇

　　参加职工社会医疗保险的女职工，符合计划生育政策规定生育或流、引产时，符合享受医保统筹待遇的，可按规定享受生育医疗费用报销待遇。参保女职工未按规定连续缴纳医疗保险费的，不享受生育医疗费用待遇，其中因用人单位原因造成的，由用人单位负担。

　　２.男职工生育补助金

　　男职工在用人单位参加职工社会医疗保险，享受医保统筹待遇期间，其未参加居民社会医疗保险的配偶符合计划生育政策规定住院分娩，不符合享受女职工生育医疗费用待遇的，男职工按照女职工生育医疗费用标准的50%享受生育补助金。参保男职工未按规定连续缴纳医疗保险费的，不享受生育补助金待遇。

　　男职工配偶参加居民社会医疗保险的，符合计划生育政策，在定点医疗机构住院分娩，按现行标准享受住院分娩报销待遇。其配偶住院分娩医疗费报销金额低于男职工应享受生育补助金标准的，按规定予以补足差额。

　　我市失业人员在领取失业保险金期间，其发生的生育医疗费用仍按照失业保险有关规定报销。

　　3.生育津贴

　　女职工在用人单位参加职工社会医疗保险，符合计划生育政策规定生育或流、引产时，在我市连续足额缴费满1年以上的，可享受生育津贴。

　　生育或流、引产时已正常参保一个月以上但连续足额缴费不满1年的，待用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费用满1年后，可补支生育津贴。

　　享受生育津贴期间中断缴费的，生育津贴暂停发放。补缴后，生育津贴予以补发。

　　4.其他

　　异地转移人员医疗保险关系转移前后的缴费年限连续累计计算，符合生育保险待遇享受条件，在我市用人单位正常缴费次月后生育的，可享受生育保险待遇。

　　毕业当年度在用人单位参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员1年内在用人单位参加职工社会医疗保险的军转干部、复员退伍军人等其他符合政策规定的人员，正常缴费次月后生育的，可享受生育保险待遇。

　　灵活就业人员、退休（退职）人员、1-4级工伤职工、自主择业军转干部等，按规定享受在职职工生育医疗费用待遇，不享受生育津贴相关待遇。

　　(二)女职工享受生育津贴天数

　　顺产生育津贴为98天；难产的增加15天；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增加15天；

　　女职工妊娠未满4个月流产的，生育津贴为15天；妊娠4个月以上37周以下流产、引产（含死胎剖宫取胎）的，生育津贴为42天。

　　37周及以上死胎引产的，生育津贴为98天。

　　四、生育医疗费用待遇

　　生育医疗费用待遇支付办法按现行规定及标准执行。具有生育服务资质的医疗保险定点医疗机构可以进行妊娠诊断、检查、分娩、流引产或实施计划生育手术，对符合规定的联网结算生育医疗费用。

　　(一)生育医疗费用联网结算

　　参保职工应持本人社会保障卡、结婚证和生育服务手册（或个人承诺书），刷卡确认享受生育医疗待遇资格。

　　1.计划内生育。女职工因妊娠和分娩在医疗保险定点医疗机构发生的医疗保险基金支付范围内的医疗费用，由医疗保险经办机构按月与医疗保险定点医疗机构结算，超出医疗保险基金支付范围和支付标准的部分由个人负担。

　　(1)早期妊娠检查。市内三区及崂山区、城阳区参保职工应先到市或区定点妇幼保健机构建立《孕产妇保健手册》；其他区、市参保职工可到当地医疗保险定点医疗机构进行。医疗保险基金按规定只负担一次早期妊娠检查费用。

　　(2)中、晚期妊娠检查。女职工持《孕产妇保健手册》到医疗保险定点医疗机构进行中、晚期妊娠检查。多次妊娠检查可在不同的医疗保险定点医疗机构进行，并按规定结算。

　　(3)分娩。可自行选择在我市医疗保险定点医疗机构分娩。

　　２.计划生育手术。放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及绝育术后的复通手术等发生的医疗费用，符合生育医疗费支付范围的，由医疗保险经办机构按规定予以支付，超出部分个人自负。

　　3.生育诊疗费拨付。医疗保险定点医疗机构应于每月10日前将需结算人员的诊疗费填制生育诊疗费结算汇总表，报送所在区市医疗保险经办机构。医疗保险经办机构根据报送情况进行审核，核定各医疗保险定点医疗机构的结算额，出具生育诊疗费拨付单、生育诊疗费结算汇总表，并拨付基金。

　　(二)生育医疗费用手工报销及支付

　　参保职工异地生育或因故未能联网结算的（包括门诊检查及计划生育手术等），于出院后由单位或个人到各区市医疗保险经办机构、医保工作站办理生育医疗费手工报销,审核后将报销待遇发放至参保职工社保卡金融账户或指定银行账户。

　　办理生育医疗费用手工报销需携带以下材料：

　　能够查询到共享信息的，应提供社会保障卡，出院记录（诊断证明），门诊病历原件及复印件，医疗费有效票据凭单，住院、门诊费用清单，对个别难以确定是否纳入生育待遇支付的费用，可通过查看住院病历等途径解决；无法查询到共享信息的，还应提供结婚证，生育服务手册，出生医学证明，不能提供上述有关材料的可提供书面承诺书。

　　五、生育津贴计发标准及支付

　　(一)生育津贴计发标准

　　1.生育津贴以职工生育时所在用人单位当年度1月份正常缴纳医疗保险平均缴费基数除以30，作为一天应计发的生育津贴，按对应享有的生育津贴天数计发。

　　２.当年度新成立用人单位，其职工生育津贴以当年度首次参保月份的单位正常缴纳医疗保险缴费基数除以30，作为一天应计发的生育津贴，按对应享有的生育津贴天数计发。

　　3.除全省全口径城镇在岗职工平均工资（社会平均工资）调整的缴费基数，其它原因造成的基数调整，不作为生育津贴单位缴费基数计发标准。

　　(二)生育津贴的支付

　　生育津贴按月通过银行实行社会化发放。参保职工可于生育或实行计划生育手术出院后次月起，由单位登陆青岛市医疗保障局网站，为生育职工网上申领生育津贴。也可由单位或个人持材料，到各区市医疗保险经办机构、医保工作站申领生育津贴。

　　办理生育津贴需携带的材料如下：

　　1.能够查询到共享信息的，应提供社会保障卡、填写完整并加盖公章后的生育津贴审批表办理生育津贴；无法查询到共享信息的，还应提供生育服务手册、出生医学证明，不能提供上述有关材料的可提供书面承诺书。

　　2.特殊情况需在申领生育津贴前提供以下材料确认待遇享受资格：

　　毕业当年度在用人单位参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生应提供当年毕业证；转业或者复员1年内在用人单位参加职工社会医疗保险的军转干部、复员退伍军人应提供转业证或退伍证。

　　六、男职工生育补助金待遇