社会医疗保险待遇

　　1、社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助（包括大额救助、特药特材救助和特殊医疗救助）待遇。

　　一个年度内，居民社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为20万元和18万元；大病医疗保险资金最高支付限额为60万元；大额救助最高支付限额为10万元，特药特材救助暂不设最高支付限额。

　　2、基本医疗保险统筹基金支付范围（以下称统筹支付范围），应当符合国家和省、市关于基本医疗保险用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定及社会医疗保险法律、法规的有关规定。

　　市医疗保障部门会同卫生健康、财政等行政主管部门，可以对基本医疗保险用药范围、医疗服务项目范围、医疗服务设施范围和支付标准适时调整。

　　3、基本医疗保险统筹基金支付的住院和门诊大病医疗费用设立起付标准。一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元，社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行。

　　参保人住院治疗，在一个年度内第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，起付标准统一按照100元执行。

　　参保人门诊大病治疗，在一个年度内负担一个起付标准。

　　尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、精神病等门诊大病参保人个人负担的起付标准可以适当减免。

　　4、参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：

　　居民社会医疗保险参保人在一、二、三级定点医疗机构住院，一档缴费的成年居民支付比例分别为85%、80%、70%；二档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。成年居民在实行基本药物制度的街道、镇卫生院（社区卫生服务中心）住院，支付比例提高5个百分点。

　　5、建立门诊大病保障制度，设立限额和非限额管理病种，实行病种准入、定点医疗。一个年度内，参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊大病医疗费用，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：

　　居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80％、70％、65％；二档缴费的成年居民支付比例分别为75％、65％、55％；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%。在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。

　　6、建立门诊统筹保障制度，实行定点签约、限额管理。参保人在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：

　　居民社会医疗保险参保人，一档缴费的成年居民支付比例为50%，一个年度内最高支付720元；二档缴费的成年居民及少年儿童支付比例为40%，一个年度内最高支付300元；大学生支付比例为70%，暂不设最高支付限额。

　　居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用，支付比例提高10个百分点。

　　7、鼓励社区定点医疗机构为参保人提供健康与慢性病管理服务，提高参保人健康保障水平。具体办法由市医疗保障部门会同卫生健康、财政等行政主管部门制定，报市人民政府批准后实施。

　　8、建立意外伤害医疗保障制度。参保人因意外伤害在定点医疗机构发生的住院医疗费用，以及少年儿童和大学生因意外伤害在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由社会医疗保险基金按照规定支付。具体办法由市医疗保障部门会同财政、卫生健康、公安、民政等有关行政主管部门制定，报市人民政府批准后实施。

　　9、享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、门诊大病医疗、意外伤害门诊医疗的费用，基本医疗保险基金在本办法支付比例的基础上增加5个百分点。

　　10、建立长期护理保险制度。参保人因年老、疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期护理的，由医疗保障经办机构按照规定评估后，根据参保人的失能状况和护理方式确定长期护理保险待遇标准。

　　11、参保人在境内异地转诊、异地急诊住院以及长期在异地居住、工作的，经医疗保障经办机构核准后，在异地定点医疗机构发生的医疗费用，由社会医疗保险基金按照规定支付。

　　12、参保人在定点医药机构发生的住院、门诊大病医疗费用，基本医疗保险统筹基金按照规定支付后，个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围：

　　（1）符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用；

　　（2）符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用；

　　（3）乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用。

　　13、参保人个人负担的、符合本办法第三十六条规定范围的医疗费用，由大病医疗保险资金按照以下标准支付：

　　（1）符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，职工社会医疗保险参保人支付比例为 90%；居民社会医疗保险参保人，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为80%，二档缴费的成年居民支付比例为70%。一个年度内最高支付40万元；

　　（2）符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用，乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用，在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分，职工社会医疗保险参保人支付比例为75%；一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为60%；二档缴费的成年居民支付比例为50%。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准为3000元，超出起付标准以上的部分，一档缴费的成年居民、少年儿童和大学生支付比例为70%；二档缴费的成年居民支付比例为60%。一个年度内最高支付20万元。

　　大病医疗保险起付标准由市医疗保障部门参考上年度本市城乡居民人均可支配收入，按照大病医疗保险资金以收定支的原则测算确定。

　　14、参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时，在定点医药机构发生的下列住院、门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围：

　　（1）符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用；

　　（2）基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用；

　　（3）基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用。

　　15、参保人个人负担的、符合序号14所规定范围的医疗费用，由大病医疗救助资金按照以下标准支付：

　　（1）符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用纳入特药特材救助，支付比例为70%；

　　（2）基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用，基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用，以及符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用个人按照比例负担的医疗费用纳入大额救助。大额救助起付标准为5万元，一个年度内累计超出起付标准以上的部分，支付比例为60%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准。一个年度内大额救助最高支付10万元。

　　符合条件的低收入家庭参保人在享受前款规定的特药特材救助和大额救助待遇基础上，按规定享受特殊医疗救助。

　　建立大病医疗救助待遇调整机制，优先保障困难人员的大病医疗救助待遇。具体办法由市医疗保障、民政行政主管部门会同财政等行政主管部门制定，报市人民政府批准后实施。