太 原 市 人 民 政 府

　　关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知

　　各县(市、区)人民政府，综改示范区、不锈钢园区管委会，市直各委、局、办，各有关单位：

　　为在城乡居民医保制度整合实现“六统一”的基础上，提高城乡居民医疗保险参保人员待遇水平，进一步完善我市城乡居民医疗保险政策，现根据省政府有关通知要求，结合我市实际，通知如下：

　　一、完善门诊统筹政策

　　(一)城乡医保门诊统筹整合前政策

　　从2017年7月1日起，将原城镇居民和新农合门诊统筹基金筹资标准统一提高到100元。门诊统筹基金主要支付本人在医保定点机构就医发生的医药费、医事服务费、家庭医生签约服务费和参保患者门诊慢性病等普通门诊医药费用。按规定由统筹基金支付的门诊大额疾病医疗费由住院统筹基金另行支付。

　　1.大学生医疗保险门诊统筹

　　根据高校与参保大学生的实际签约人数，实行按人头付费方式，确定门诊医疗费用总量，按照“总额控制、季度预拨、年终结算”的办法结算门诊统筹费用。

　　大学生门诊统筹待遇标准为：参保大学生在高校医疗保险定点医疗机构门诊就医时，发生符合规定的医疗费用，由门诊统筹金支付，不再设立起付标准，暂按80%的比例支付，门诊统筹金年度最高支付限额2000元。各高校医疗保险定点医疗机构应在学年末对门诊统筹费用的支出进行结算，结算后如有结余，应对门诊费用较高的学生实施二次补助。具体补助办法由高校医疗保险定点医疗机构根据每学年门诊统筹费用结余情况制定，报市医保经办机构审核备案。

　　2.其他参保人员城乡居民门诊统筹

　　城镇居民和农村居民按照原城镇居民基本医疗保险和新农合门诊统筹管理办法，实行定额支付管理，由城乡居民基本医疗保险基金列支，筹资标准为100元，按规定的支付标准支付，最高支付限额为100元。年内未使用下年度连续参保缴费的可结转下年度累计使用。

　　(二)城乡居民门诊统筹整合后政策

　　从2018年1月1日起，建立统一的城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度。门诊统筹基金主要保障城乡居民在基层定点医疗机构门诊就医政策范围内医药费用，及按规定支付的医事服务费、家庭医生签约服务费和参保患者门诊慢性病等普通门诊医药费用。按规定由统筹基金支付的门诊大额疾病医疗费由住院统筹基金另行支付。

　　门诊统筹暂实行定额支付管理，由城乡居民基本医疗保险基金中列支，每人每年筹资和支出标准均为100元。门诊统筹基金由各县(市、区)医疗保险经办机构管理，年内未使用下年度连续参保缴费的可结转下年度累计使用。门诊统筹基金政策范围内支付比例为：与家庭医生签约的参保人员按门诊医疗费的80%支付，未签约的按60%支付。

　　门诊统筹从定额支付管理逐渐过渡到非定额支付管理，有条件的县(市、区)可探索非定额支付管理的门诊统筹方式,或委托具备资质条件的商业保险机构参与城乡居民基本医疗保险门诊统筹和大学生医保门诊统筹经办服务。非定额支付管理为门诊统筹基金政策范围内支付比例按门诊医疗费的60%支付，年度内最高支付限额不低于200元，不设立起付标准，年内未使用的门诊统筹基金不再结转下年度累计使用。参保人员在定点医疗机构门诊就医发生门诊统筹支付待遇时实行即时结算，医保经办机构与定点医疗机构实行定期结算。市医疗保险经办机构要按照定点医疗机构服务人数，合理预算分配门诊统筹所需基金总量，实行总额预算管理。原城镇居民医疗保险和新农合门诊统筹基金结余部分，全部纳入城乡居民基本医疗保险基金管理。

　　门诊统筹就医及费用支付重点放在社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等二级以下基层卫生医疗机构和家庭医生签约服务的医疗机构，市县医保经办机构应制定并采取相应措施，引导参保人员在基层医疗机构就医。签约服务原则上应当采取团队服务形式，医保经办机构要建立适合医保制度管理的家庭医生团队。家庭医生团队在城市包括社区卫生服务机构的全科医生或执业(助理)医师、公共卫生医师、社区护士等;在农村包括乡镇卫生院全科医生或执业(助理)医师、防保人员、乡村医生等。

　　市医保经办机构要指导各县(市、区)医保经办机构做好城乡居民门诊统筹监督管理和具体承办工作。

　　1.参保居民在办理城乡居民基本医疗保险参保登记缴费时选择一家门诊统筹定点医疗机构。

　　2.各县(市、区)医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构签订门诊统筹服务协议，服务协议中规范家庭签约医生服务内容。充分发挥和规范家庭签约医生对参保人员的疾病预防、健康咨询、健康指导作用。家庭签约医生为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务，原则上每名家庭医生签约服务人数不超过1000人。

　　3.市医保经办机构要协调财政部门及时划拨门诊统筹基金，确保门诊统筹工作顺利开展。

　　4.各门诊统筹定点医疗机构须按相关政策规定认真审核，及时向医疗保险经办机构上传数据，医疗保险经办机构核查后按规定支付已发生的费用。

　　5.县(市、区)医保经办机构定期对门诊统筹基金使用和结余情况进行实地和账务监督检查，对违法违规行为及时查处。

　　6.各门诊统筹定点医疗机构要制定具体实施方案，并将家庭签约医生资质上报县(市、区)医保经办机构备查。

　　城乡居民基本医疗保险门诊统筹操作细则由市医保经办机构另行制定。2018年后大学生门诊统筹仍按原规定执行，筹资、待遇水平和管理办法保持不变。

　　二、完善住院待遇政策

　　(一)统一城乡居民基本医保待遇支付标准。城乡居民医保制度整合后，住院医疗费用基本医保起付标准、支付比例标准如下：

　　城乡居民基本医疗保险住院待遇标准

　　(二)提高支付比例。严格控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，医保目录内统筹基金在各级定点医疗机构的支付比例按上表规定执行。

　　(三)确定最高支付限额。年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金支付住院费用封顶线为7万元。

　　(四)降低起付标准。参保人员年内二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50%。

　　(五)统一用药品种范围。农村居民与城镇居民执行统一医保药品目录。

　　三、提高大病保险筹资标准和待遇水平

　　(一)提高筹资标准。2017年7月1日起，原城镇居民和新农合大病保险筹资标准提高到每人每年不低于50元。2018年1月1日起，统一城乡居民大病保险，城乡居民大病保险筹资标准原则上按城乡居民基本医疗保险当年筹资标准的8—10%标准进行招标。

　　(二)提高待遇水平。参保人员因患大病住院或门诊大额疾病治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后，个人自付合规医疗费用超过10000元以上的部分，支付标准如下：

　　1.起付标准和最高支付限额。年内起付标准暂定为1万元，最高支付限额为40万元，包括医疗年度内二次补偿金额。医疗年度内首次享受大病医疗保险后，再次及多次住院的，不再设立起付线。

　　2.支付比例。取消大病保险分段补偿办法，起付标准以上至40万元以下的部分，由大病医疗保险资金按75%的比例支付。

　　3.二次补偿。城乡居民大病医疗保险资金按规定支付后，政策范围内的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。

　　4.转外地就医。参保人员因病确需转往统筹地区以外就医的，大病医疗保险支付比例在上述规定支付标准基础上降低5%。未经医疗保险经办机构备案在统筹地区以外医保定点医疗机构住院的，经转诊定点医疗机构审核符合转外就医条件的，在大病医疗保险规定的支付标准基础上降低20%比例进行支付。

　　5.急诊转住院(包含死亡)的，急诊住院费一并结算，政策范围内大病保险支付比例为65%。

　　6.统筹基金支付的35种门诊大额疾病、未成年5种先心病和白血病特定疾病、苯丙酮尿症等，按照省、市人社部门相关规定，由原渠道基金(或资金)支付解决。

　　(三)招标采购商业保险承办公司。做好商业保险公司承办原城镇居民医疗保险和新农合大病保险经办衔接工作，合同到期后，通过招标委托商业保险公司承办我市城乡居民大病保险。招标采购多家商业保险公司承办方式采取分包的承办方式。大病保险与基本医疗保险同步实现费用即时结算，包括推动异地就医即时结算，减轻参保患者的垫支负担。

　　四、改革医疗保险经办模式

　　各级医疗保险经办机构要根据基金运行实际状况，本着积极稳妥高效原则，逐步将商业保险公司引入医疗保险业务承办。通过公开招标，选择商业保险公司经办基本医保门诊慢性病、住院费用审核支付、大病保险和农村建档立卡贫困人口补充医疗保险等业务。在选择商业保险公司时，统筹考虑经办业务的完整性和政策衔接，可按区域分片将几项业务委托同一商业保险公司经办。

　　本通知自2017年7月1日起开始执行。

　　太原市人民政府

　　2017年9月25日