姓名

户籍所在地

现居住地

身份证号码

签名

女

男

婚姻登记日期

检查日期

免费服务套餐

套餐一

对象：未备孕的准婚人员以及新婚夫妇（含初婚、再婚）

□打勾

时间：婚姻登记前3个月及婚姻登记后1个月内

套餐二

对象：已婚待孕夫妇

□打勾

时间： 已领取结婚证，计划怀孕前

有否重复检查项目

ABO血型（RH阳/阴性）

□打勾

G6PD检测

□打勾

地中海贫血检测（血红蛋白电泳、基因检测）

□打勾

免费定点检查机构（盖章）：

年 月 日

备注：

1、请发券工作人员根据目标人群特征及生育需求在所对应的套餐后面打勾；

2、此券无发券单位和免费婚前医学检查或孕前优生健康检查机构盖章无效；

3、已婚待孕夫妇：持有结婚证（初婚、再婚），计划怀孕前；

4. 发券单位在发放套餐二《服务券》时，须通过信息化手段查询申请人套餐一检测结果；是第二孩次的，须查询套餐一或套餐二第一孩次检测结果。已经检查过ABO血型（RH阳/阴性）、G6PD检测、地中海贫血检测（血红蛋白电泳、基因检测）的，须在《服务券》上注明，不再重复检查以上三个项目。