保险责任
特别约定
01、关于被保险人既往症的约定
（1）住院医疗费用既往症约定：被保险人在生效日（2022年1月1日）前如已患如下重大疾病，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生住院医疗费用，本产品不予赔付；但其他保障范围内的住院医疗费用，仍可申请理赔。具体重大疾病包含：
①肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；
②肝肾疾病类：肾功能不全；肝硬化、肝功能不全；
③心脑血管、糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)；脑血管疾病(脑梗死、脑出血)；高血压病(III期)；糖尿病且伴有并发症；
④肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；
⑤其他疾病类：系统性红斑狼疮；瘫痪；再生障碍性贫血；溃疡性结肠炎。
注：连续参保本产品的被保险人患有既往症的界定时间以首年参保生效日为准。
（2）特定高额药品费用既往症约定：被保险人在生效日（2022年1月1日）前如已患有下列疾病，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生特定高额药品费用，本产品不予赔付；但其他保障范围内的特定高额药品费用，仍可申请理赔。具体疾病包含：
①肿瘤类：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；
②罕见病类：真红细胞增多症；重型β地中海贫血；克罗恩病；多发性硬化；肢端肥大症；尼曼匹克病；高苯丙氨酸血症；
③其他：精神分裂症；骨髓纤维化；肺动脉高压。
注：连续参保本产品的被保险人患有既往症的界定时间以首年参保生效日为准。
02、关于使用社会医疗保险的约定
（1）被保险人就诊时未经社会基本医疗保险报销的，本产品不承担保险责任；本产品不承担特定门诊医疗费用。
（2）社会医疗保险：包括但不限于职工社会医疗保险、职工补充医疗保险、职工重大疾病医疗补助、城乡居民医疗保险、城乡居民大病保险、新型农村合作医疗等政府举办的保险。
（3）基本医疗保险参保地变更：保险期间内，由于工作等原因，被保险人的社会医疗保险关系从广州市转至其他城市的，被保险人在当前参保年度中发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向我司申请理赔，申请时须提供该被保险人参保本产品时是广州市社会医疗保险参保人的有效证明等相关材料（详见《理赔须知》）。
03、关于特定高额药品费用保险金申请及给付的约定
（1）药品处方开具：使用药品的药物处方必须在保险期间内由二级及以上公立医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。
（2）药品申请：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店（详见附件二）购买药品，本产品也支持预约送药上门服务。（详见《理赔须知》）
（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。
（4）《广州惠民保2022（基础版）特定高额药品目录》：见附件一。
04、关于责任免除的约定
因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。
（1）住院医疗费用的下列任一情形：
①广州市社会医疗保险基金及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。
②生育原因导致的住院医疗费用。
③遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的住院医疗费用。
④被保险人因生效日前已患本产品“住院医疗费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的住院医疗费用。
（2）特定高额药品费用的下列任一情形：
①药品处方的开具与本产品《广州惠民保2022（基础版）特定高额药品目录》的支付范围不符。
②未在本产品约定的医院或药店购买的药品，或每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。
③药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。
④被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药指以下两种情况之一：实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药）。
⑤被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。
⑥遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的特定高额药品费用。（不含《广州惠民保2022（基础版）特定高额药品目录》中的适应症）
⑦被保险人因生效日前已患本产品“特定高额药品费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的特定高额药品费用。
（3）产品条款中约定的其他免责事项
①被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施。
②被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品。
③被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。
④被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的。
⑤战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染。
⑥不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症。
⑦耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）。
⑧疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术。
⑨从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
05、其他重要约定
（1）年免赔额：指一个保单年度内对应的免赔额。在社会医疗保险报销的部分，不计入免赔额；其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。
（2）增值服务：详见《广州惠民保2022（基础版）健康服务手册》。
（3）适用条款：本产品适用条款为《平安住院（2018）团体医疗保险条款》及《平安附加门诊急诊（2018）团体医疗保险条款》，上述保障计划及特别约定应结合条款一起解读、理解，有特别约定的，以特别约定为准，保障计划及特别约定未涉及部分，以条款内容为准。
附件一：广州惠民保2022（基础版）特定高额药品目录
说明
1.请留意目录内各药品对应的商品名信息，确定您使用的药品的商品名、通用名、支付范围等同时符合上表中的约定。
2.为更好的向被保险人提供保障，结合广州市社会医疗保险（或基本医疗保险）药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《广州惠民保2022（基础版）特定高额药品目录》调整的权利，如有调整将在“广州惠民保PLUS”公众号公示。
附件二：广州惠民保2022（基础版）约定的药店列表
说明为更好的向被保险人提供保障，其他非本地药店，请见“广州惠民保PLUS”公众号。本产品保留对药店的调整权利，还请以“广州惠民保PLUS”公众号最新发布为准。
