穗民规字〔2019〕3号

广州市民政局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会 广州市医疗保障局

关于印发广州市高龄重度失能老年人照护商业保险实施方案(试行)的通知

各区政府：

　　《广州市高龄重度失能老年人照护商业保险实施方案(试行)》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到问题，请径向市民政局反映。

　　特此通知。

　　广州市民政局 广州市财政局

　　广州市卫生健康委员会 广州市医疗保障局

　　2019年1年17日

广州市高龄重度失能老年人照护商业保险实施方案(试行)

　　为贯彻落实《广州市人民政府关于印发2018年市政府工作报告部署工作责任分工的通知》(穗府〔2018〕5 号)和《广州市人民政府关于加快养老服务业综合改革的实施意见》(穗府〔2015〕27号)，试行高龄重度失能老年人照护商业保险，推进医养结合，构建完善失能老年人照顾服务体系，提升老年人幸福感获得感安全感，现就我市高龄重度失能老年人照护商业保险制定如下方案：

　　一、总体要求

　　(一)指导思想。

　　(二)工作目标。通过试行高龄重度失能老年人照护商业保险，在现有长期护理保险制度和照护服务体系基础上，进一步完善高龄重度失能老年人照顾保障制度，构建全覆盖、多层次、多支撑、多主体的高龄重度失能老年人长期护理保障体系，促进我市养老服务高质量发展，为全国养老服务业综合改革试点、中央财政支持居家和社区养老服务改革试点、长期护理保险制度试点和医养结合试点工作提供经验。

　　二、基本原则

　　(一)制度衔接，整合资源。高龄重度失能老年人照护商业保险在覆盖人群、经办服务、需求评估等方面与市医疗保障局长期护理保险制度试点相衔接，在信息系统、服务体系等方面与市民政局现有资源以及社会养老服务体系相整合。

　　(二)保障基本，责任共担。坚持全覆盖、保基本、可持续原则，将符合本方案规定条件的高龄重度失能老年人全部纳入范围，保障内容以基本生活照料及医疗照料为主，科学设定月度人均支付限额、支付比例和风险承担机制，营造政府、商业保险公司与家庭和个人共建共治共享格局。

　　(三)以收定支，费用可控。量入为出，精准测算并科学设定覆盖人群范围及待遇标准，严格评估，对纳入保障范围人员进行严格把关，避免资金和资源浪费，保证资金整体支出可控。

　　(四)管办分离，专业服务。政府监管和服务经办分离、经办服务与照护服务分离，由市民政局通过购买服务方式引入商业保险公司承担具体经办服务，引入专业服务机构为保障对象提供照护服务，市民政局负责业务指导和监管。

　　三、保障模式

　　高龄重度失能老年人照护商业保险是采用风险共担的商业保险模式，通过公开招投标向商业保险机构采购服务，为本市符合条件的高龄重度失能老年人享受基本生活照料、与基本生活密切相关的医疗护理服务提供基本保障的制度。

　　(一)运作模式。高龄重度失能老年人照护商业保险经办模式采用风险共担的商业保险模式进行。市民政局以购买服务方式通过公开招投标向商业保险机构采购服务，签订服务合同，并在合同中明确双方权利义务、违约责任以及本方案的各项规定。市民政局作为管理机构负责对授权经办机构服务质量进行监督管理;商业保险机构作为市民政局授权经办机构负责具体经办工作，承担运营成本及运营结果，并按照合同约定承担风险。

　　高龄重度失能老年人照护商业保险设定最低赔付率不低于85%，实际赔付率(不含管理、场地、人力等运营成本，下同)低于85%部分，直接抵扣第二年费用(高龄重度失能老年人照护商业保险期结束后实际赔付率低于85%部分退回市财政)。实际赔付率超过100%且低于或等于105%部分，由商业保险公司自行负担;超过105%部分，由财政和商业保险公司按5:5比例负担，其中财政负担部分由市、区财政按现行市对区的财政体制承担。上述条件纳入招标采购文件条款，具体条件以招标结果为准。

　　(二)资金分担。高龄重度失能老年人照护商业保险所需资金(含实际赔付率超过105%由财政和商业保险公司按5:5比例负担的部分)，由市、区财政按现行市对区的财政体制承担。

　　市、区财政所需的服务资助资金总额，由市民政局统一按规定和程序纳入该局部门预算，统一招标预拨市民政局授权经办机构;各区应负担的资助资金由各区财政专项上解市财政。每年10月底前市民政局、财政局应提前通知各区将下一年度区承担的资金编入区财政预算。

　　四、保障人群

　　享受高龄重度失能老年人照护商业保险保障人群应当同时符合以下条件：

　　(一)参加广州市城乡居民医疗保险、具有广州市户籍且年满80周岁及以上;

　　(二)居住在本市行政区域内，已与本方案第七条规定的定点服务机构签订服务协议;

　　(三)因年老、疾病、伤残等原因，生活完全不能自理已达或预期将达六个月以上，病情基本稳定，日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)不高于40分(含40分)，或经本市二级以上(含二级)社会医疗保险定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科诊断为痴呆症(中、重度)且参保人员日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)不高于60分(含60分)。

　　有下列情形之一的不予受理高龄重度失能老年人照护商业保险申请：

　　(一)患有急需治疗的各种危重疾病，病情不稳定的;

　　(二)患有重度精神类疾病的;

　　(三)参保人员出现高龄重度失能老年人照护商业保险资金不予支付情形的;

　　(四)距上次评估不通过结果作出之日起不足半年，且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化的。

　　五、保障标准

　　属于高龄重度失能老年人照护商业保险资金支付范围和支付标准以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用，在扣除其他保障制度(社保、第三方资助等)已支付待遇后，居家护理按照85%的比例予以支付，机构护理按照70%的比例予以支付，不设起付线，高龄重度失能老年人照护商业保险资金每人每月最高支付500元。对于符合长期照护服务项目清单的服务项目，定点服务机构在与失能人员结算时应采取直接减免方式结算。

　　已经享受《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》(穗府办规〔2016〕16号)第二十六条、二十七条服务资助的服务对象，可依照本方案同时享受高龄重度失能老年人照护商业保险。

　　已经按照《广州市人民政府关于全面深化公办养老机构改革的意见》(穗府函〔2016〕127号)、《广州市特殊困难老年人入住养老机构资助办法》(穗民规字〔2016〕10号)、《广州市发展改革委 广州市财政局 广州市民政局关于规范我市养老服务收费问题的通知》(穗发改规字〔2017〕7号)等规定，免费入住养老机构的“三无”老年人、五保对象老年人和按照我市城镇最低生活保障标准收取基本养老服务收费的低保、低收入困难家庭的失能、高龄老人，不能同时享受高龄重度失能老年人照护商业保险。

　　六、支付范围

　　长期失能人员按照失能等级对应的照护内容，接受照护服务机构提供的符合长期照护服务项目清单的服务项目，所发生的与基本照护服务相关的服务费，纳入高龄重度失能老年人照护商业保险资金支付。

　　长期照护服务项目清单按照《广州市长期护理保险基本生活照料服务项目》、《广州市长期护理保险医疗护理服务项目》执行，其中基本生活照料服务项目已列入《广州市社区居家养老服务项目清单与指导参考价》的按照参考价支付，未列入的按照实际价格支付;医疗护理服务项目按照市价格行政主管部门核定的价格执行。高龄重度失能老年人照护商业保险定点服务机构不得以管理费等名义克扣高龄重度失能老年人照护商业保险资金或另行向服务对象收取费用。

　　属于应当从社会医疗保险、工伤保险、生育保险等其他社会保险或社会福利制度支付的费用，应当由第三人依法负担的费用，参保人员住院、急诊留观期间或在非长护定点机构发生的费用，超出支付范围的费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，高龄重度失能老年人照护商业保险资金不予支付。

　　七、服务机构

　　市医疗保障局长期护理保险制度试点的协议定点服务机构和经市卫生健康委、民政局确定的试点护理站，全部列入高龄重度失能老年人照护商业保险定点服务机构。视实际服务需要，市民政局可联合市医疗保障局公开遴选符合《广州市人力资源和社会保障局广州市民政局 广州市卫生和计划生育委员会关于印发<广州市长期护理保险协议定点服务机构管理办法>的通知》(穗人社规字〔2018〕1号)第七条规定的以下服务机构，纳入定点服务机构。

　　(一)经依法登记并经民政部门备案，且具有内设医疗机构或与医疗机构签订医疗合作协议的养老机构。

　　(二)在民政部门或市场监管部门注册登记的具有“护理服务”“养护服务”“养老服务”业务范围的社区居家养老服务机构、家庭服务机构。

　　(三)经卫生健康行政管理部门许可的社区护理站。

　　市民政局、市民政局授权经办机构、高龄重度失能老年人照护商业保险定点服务机构签订三方协议，约定高龄重度失能老年人照护服务管理内容和要求、费用结算、信息系统管理、监督检查及违约责任等内容。

　　八、服务程序

　　(一)资格申请。高龄重度失能老年人照护商业保险的重度失能人员需先与高龄重度失能老年人定点服务机构建立服务关系，再通过定点服务机构向市民政局授权经办机构提出待遇申请。

　　(二)评估鉴定。由区居家养老服务指导中心委托的第三方专业评估机构依据日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)评估，评估通过后提交市民政局授权经办机构组织评审专家集中审定。第三方专业评估机构评估费用按照《广州市人民政府办公厅关于印发广州市社区居家养老服务管理办法的通知》(穗府办规〔2016〕16号)第二十一条执行，评估结果有效期为一年，有效期届满需重新评估。集中审定评审专家从广州市长期护理需求鉴定评估专家库中抽取，劳务费按照《关于印发广东省政府采购评审专家劳务报酬标准的通知》(粤财采购〔2017〕1号)执行，由市民政局授权经办机构负担。经评审专家集中审定，日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)结果低于20分的，评估结果有效期为两年。

　　(三)费用申报。定点服务机构应于每月1-8日将上月参保人员记账的高龄重度失能老年人照护商业保险费用通过信息系统汇总并向市民政局授权经办机构申报，纸质报表同步报送至市民政局授权经办机构。定点服务机构应如实填报有关结算报表，不得虚报、多报护理费用，不得将护理计划中未实施的费用提前申报结算。

　　(四)待遇支付。市民政局授权经办机构应于结算报表受理期结束后15个工作日内完成审核结算工作，并将符合规定的高龄重度失能老年人照护商业保险费用通过专户拨付给定点服务机构。

　　(五)待遇终止。享受高龄重度失能老年人照护商业保险服务的人员户籍或居住地不在本市，或评估结果有效期届满但未按规定申请评估的，或经评估不符合待遇享受标准或者死亡的，定点服务机构、市民政局授权经办机构应立即报告上级主管部门，并办理高龄重度失能老年人照护商业保险待遇终止手续。

　　享受高龄重度失能老年人照护商业保险服务的人员入住医院并开始享受其他社会保险待遇时，定点服务机构应及时办理高龄重度失能老年人照护商业保险待遇暂停手续，出院后方可继续享受高龄重度失能老年人照护商业保险待遇。

　　九、信息系统

　　前期由市民政局授权经办机构利用自身已有或专门开发的信息系统运营，并按照要求接入广州市为老服务综合信息管理平台。视情况逐步开发完善广州市为老服务综合信息管理平台，新模块开发完成后，利用该平台进行项目运行，原有数据全部导入该平台。

　　市民政局应当每半年组织承办高龄重度失能老年人照护商业保险的信息系统与市民政局信息系统进行对碰，通过技术手段防止重复、冒名、虚假享受高龄重度失能老年人照护商业保险政策。

　　十、监督检查

　　市民政局授权经办机构应根据本方案规定、市民政局委托协议和市民政局要求，对享受待遇人员及定点服务机构进行监督管理和日常巡查，核查享受待遇人员身份信息、日常生活活动能力，定点服务机构管理情况和提供服务情况，信息系统建设及管理情况，费用控制情况等。

　　市、区民政局会同街道、有关职能部门定期或不定期进行抽查和委托第三方进行社会审计。

　　定点服务机构、市民政局授权经办机构、享受待遇人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取高龄重度失能老年人照护商业保险资金的，由市民政局责令退回骗取的费用，按照服务协议或合同约定追究责任，根据情节严重程度，暂停履行或者解除服务协议;涉及其他部门职责的，移交相关部门;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

　　十一、附则

　　本方案所指《日常生活活动能力评定(Barthel指数评定量表)》、《广州市长期护理保险基本生活照料服务项目》、《广州市长期护理保险医疗护理服务项目》按照《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局 广州市民政局 广州市卫生和计划生育委员会关于印发<广州市长期护理保险试行办法>的通知》(穗人社规字〔2017〕6号)附件执行。

　　本方案自2019年4月1日起施行，有效期3年。