2023年江城安心保理赔条件及范围

　　一、理赔申请须在武汉市基本医疗保险和大病保险等政府主办的补充医疗报销核报完成后进行。

　　二、需在以下保障范围内——

　　(一)医保目录内住院医疗费用保障

　　保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构因疾病住院发生医疗费用，属于湖北省本级或武汉市社会医疗保险规定的医保范围内的医疗费用，经当地医保报销后，应由其个人自付的费用，在扣除独立年度免赔额后按上述比例给付保险金。累计给付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

　　(二)医保目录外住院医疗费用保障

　　保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构因疾病住院发生医疗费用，实际支付的不属于湖北省本级或武汉市社会医疗保险规定医保范围内的、合理且必要的医疗费用，在扣除被保险人已经从政府主办的补充医疗保险和本保单以外的其他商业保险获得的补偿金额后，对剩余金额在扣除独立年度免赔额后按上述比例给付保险金。累计给付金额达到50万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

　　(三)院外特定高额自费药品费用保障

　　保险期间内，被保险人经指定医院的指定专科医生开具处方，在指定医院或指定药店购买符合《江城安心保特定高额自费药械支付范围》的药品费用，保险公司针对该药品费用按上述比例给付保险金。当累计给付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

　　若被保险人使用特定高额自费药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案先执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品赔付范围。

　　(四)新冠疫苗预防接种异常反应或偶合症

　　在本保险合同有效期间内，且本保险合同有效的前提下，若被保险人在经国务院卫生健康主管部门指定的预防接种单位接种新冠疫苗预防疫苗后，发生经省、直辖市、自治区医疗事故技术鉴定办公室、医学鉴定中心以及其他有资质的鉴定单位调查诊断或鉴定程序确认的预防接种异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故的，保险公司根据调查诊断结论或鉴定结论，按以下约定承担保险责任：

　　(1)预防接种异常反应、预防接种偶合症身故伤残保险责任，身故伤残保险金额10万;

　　被保险人在预防接种单位实施保险合同约定的疫苗接种后，发生预防接种异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故，并自异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故发生之日起180日内以该次异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故为直接原因导致身故的，按照保险单所载预防接种异常反应或偶合症身故保险金额10万元给付保险金，因上述医疗意外事故为直接原因导致伤残的，按照保险单所载预防接种异常反应或偶合症伤残保险金额10万元及约定的伤残给付比例给付保险金，身故或伤残保险金给付达到10万元，本项保险责任终止。

　　根据《医疗事故分级标准(试行)》(原卫生部发布，卫生部令[2002]第32号)所列残疾之一的，保险公司按保险单所载预防接种异常反应或预防接种偶合症残疾保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付预防接种异常反应残疾保险金。如自异常反应医疗意外事故发生之日起第180日时治疗仍未结束的，保险公司按被保险人第180日的身体情况进行评定，并据此给付预防接种异常反应残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在《医疗事故分级标准(试行)》(原卫生部发布，卫生部令[2002]第32号)之列，保险公司不承担给付预防接种异常反应残疾保险金责任。

　　当同一保险事故造成两处或两处以上残疾时，应首先对各处残疾程度分别进行评定，如果几处残疾等级不同，以最重的残疾等级作为最终的评定结论;如果最重的残疾等级有两处或两处以上，残疾等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。对于同一部位和性质的残疾，不适用以上晋级规则。

　　(2)预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴保险责任，200元/日住院津贴。

　　被保险人在预防接种单位实施本保险合同约定的疫苗接种后，遭受预防接种异常反应、预防接种偶合症医疗意外事故时，在保险公司指定医疗机构普通部，保险公司对于被保险人每次住院的实际住院天数，扣除保险单所载免赔天数后，按保险单所载预防接种异常反应、预防接种偶合症日津贴金额给付预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴保险金。

　　①被保险人单次住院治疗的，住院津贴保险金的给付天数以保险单约定的单次给付天数为限;若被保险人多次住院，保险公司对被保险人给付住院津贴保险金的，以保险单约定的累计给付天数为限。实际给付天数达到保险单约定的累计给付天数时，保险公司对该被保险人的本项保险责任终止。

　　②预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴单次给付天数上限为60天，累计给付天数上限为90天。

　　③本保险合同，预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴保险责任免赔天数为0。

　　(五)新冠身故保障

　　保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内二级(含)以上或保险人认可的其他医疗机构初次被诊断新型冠状病毒肺炎导致身故的，保险人根据本保险合同载明的新型冠状病毒身故保险金额给付10万元身故保险金。本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

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