沈阳城乡居民医保待遇有哪些？附医保待遇汇总

地方特产2022-12-02 14:26:39智慧百科

　　沈阳城乡居民医保待遇有哪些?

　　沈阳城乡居民医保待遇汇总：

　　【统筹基金最高支付限额】

　　符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用，年度最高支付限额为15万元。

　　【门、急诊待遇】

　　1、急诊：因急危重症在医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用(须含治疗费收费项目的)由统筹基金按60%比例报销。政策依据:《关于印发<沈阳市城乡居民医疗保险门诊规定病种管理办法>的通知》(沈医保发【2019】154号)《关于沈阳市基本医保参保人员急危重症门(急)诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知》(沈医保发【2021】26号)

　　2、门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近期确诊的病历资料、近期免冠1寸彩色照片下张、社会保障卡或身份证复印件1张，到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊规定病种待遇。(申报及就诊医院可在医保局网站查询)

　　门诊规定病种范围：糖尿病(具有合并症之一者)、 I型糖尿病(限在校学生及未成年人)、高血压病(3期)、冠心病陈旧性心梗、PCI(PTCA)术后抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀胱灌注治疗、重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化(抗病毒及相关保肝药物治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他部位血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、恶性肿瘤(内分泌治疗)、帕金森病、结核病抗结核治疗、强直性脊柱炎、脑胶质瘤化疗(口服药物)、艾滋病抗病毒治疗、慢性心力衰竭治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗、利福平耐药结核。

　　3、门诊统筹待遇：

　　参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构(在校大学生由所在学校统一办理)，在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，其中一般诊疗费每次支付比例为80%。

　　选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的，其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构。符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，起付标准和最高支付限额标准累计计算，其中村卫生室最高支付限额为每季50元，村卫生室一般诊疗费标准为6元/人次(个人承担0.5元，医保统筹基金支付5.5元，统筹基金最高支付限额每年每人不超过11元)，乡镇卫生院一般诊疗费每次支付比例为80%。

　　门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

　　4、两病用药待遇：

　　政策依据:《关于做好沈阳市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知》(沈医保发【2019】135号)

　　经指定的二级及以上定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需采取药物治疗并经备案后可在选定的门诊统筹定点医疗机构享受两病用药报销待遇。起付标准为每季40元，统筹基金支付比例为55%，高血压每季限额提高到180元，糖尿病每季限额提高到210元。同时患有两病的，按糖尿病标准执行。

　　【市内住院待遇】

　　1、定点医疗机构住院治疗:

　　政策依据:《关于印发<沈阳市城乡居民基本医疗保险实施细则>的通知》》(沈医保发【2019】139号)

　　2、因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗：

　　参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构住院的，统筹基金起付标准 1200元，支付比例为60%。

　　【异地医疗待遇】

　　政策依据:《关于印发<沈阳市参保人员异地就医管理办法>的通知》(沈医保发〔2019〕133号)、《关于完善沈阳市基本医疗保险异地就医相关工作的通知》(沈医保发〔2021〕22号)《关于沈阳市参保人员异地就医管理若干问题的通知》(沈医保发〔2020〕55号)。

　　1、异地长期居住人员、常驻异地工作人员：在备案地因病住院治疗、门诊规定病种治疗，按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。

　　2、异地实习和假期回原籍地的学生：在备案地因病住院治疗，按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。

　　3、异地转诊人员：经备案后转往外地住院治疗，学生及未成年人统筹基金起付标准1000元/次、统筹基金支付比例75%;成年及老年人统筹基金起付标准2000元次、统筹基金支付比例60%。

　　4、临时外出人员(含无登记备案人员)：外出期间因病住院治疗，学生及未成年人统筹基金起付标准1000元/次、统筹基金支付比例60%;成年及老年人统筹基金起付标准2000元/次、统筹基金支付比例50%。

　　5、因急危重症在医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用(须含治疗费收费项目的)，异地长期居住人员、异地实习和假期回原籍地的学生在原备案地发生的统筹基金支付比例60%，其他情况学生及未成年人统筹基金支付比例60%;成年及老年人统筹基金支付比例50%。

　　6、因急危重病在医疗机构住院者，住院期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用，异地长期居住人员、异地实习、假期回原籍地的学生在原备案地发生的危急重症住院费用按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行，除上述情况外，基本医疗保险待遇根据参保人员类别，按照我市特三级医院起付标准和保险比例执行。

　　7、异地长期居住人员在备案地就医，选择一家备案地二级及以下定点医疗机构享受门诊统筹联网直接结算待遇。异地就医门诊统筹待遇，执行我市相关政策。

　　8、具有糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊规定病种待遇的异地长期居住人员，选择备案地已开通门诊慢特病异地就医直接结算的定点医院，享受门诊慢特病异地就医联网直接结算待遇。

　　结算方式:

　　参保人员异地就医须提前在我市办理异地备案。异地医疗费用，应持社会保障卡或医保电子凭证在异地(备案地)定点机构就诊直接结算，按照就医地目录范围、沈阳支付标准结算;特殊原因不能持卡直接结算的，由市医保中心按照本地目录范围、支付标准受理报销业务。相应补充医疗保险的补偿款由承办商险公司进行支付。

　　异地备案方式:

　　参保人员可以使用国家医保服务平台APP、国家异地就医微信小程序办理跨省异地就医备案或使用沈阳智慧医保APP、沈阳政务服务APP、辽事通APP、盛事通 APP、线上办理异地备案，也可在沈阳市医保中心各区服务窗口或自助一体机进行办理，备案开始时间应早于就诊时间。长期居外备案满六个月后可办理终止或变更。

　　【大病保险】

　　1、保障人群：凡参加沈阳市城乡居民基本医疗保险的人员，均属于我市城乡居民大病保险的保障人群范围。

　　2、筹资标准：大病保险筹资标准每人每年70元，无需个人缴费，由城乡居民基本医疗保险统筹基金划拨。

　　3、保障范围：参保人员在参保年度内，单次或多次门(急)诊抢救、住院，累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付且超过居民大病保险起付标准线的医疗费用，均属于居民大病保险待遇保障范围。具体包括:

　　1)基本医疗保险统筹基金最高支付限额内个人自付部分(不含乙类超限价部分、规定不计入大病保险起付线累计的乙类药品个人自付部分)。

　　2)超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的符合基本医疗保险政策规定支付的医疗费用。

　　4、补偿比例:

　　1)在参保年度内，在本市因急危重症抢救、住院发生的符合大病保障范围的医疗费用，年累计达到我市居民大病保险起付标准以上部分，均按照个人自付医疗费用累计档及相应递增比例进行支付，不设封顶线。超过起付标准以上5万元(含5万元)以下的支付比例为60%，5-10万元(含10万元)的支付比例为65%，10万元以上的支付比例为70%。

　　其他超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后发生的基本医疗保险门诊规定病种、中医优势病种等医疗费用，由大病保险基金支付，按照基本医疗保险相关政策执行。

　　2)在校学生及非在校未成年人因患白血病(含放化疗及干细胞移植)、先天性心脏病(含手术治疗)、再生障碍性贫血、血友病(包含各种常规治疗)、脑瘫(仅限于手术治疗)、先天性耳聋(仅限于人造耳窝植入术)六种疾病就医时，符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付的医疗费用，不设立居民大病保险起付标准，居民大病保险支付比例为90%。

　　【生育保险待遇】

　　政策依据:《沈阳市人力资源和社会保障局沈阳市财政局关于调整城镇居民生育医疗费有关政策的通知》(沈人社发〔2013〕24号)、《关于转发<辽宁省医保局财政厅关于做好生育医疗保障有关工作的通知>的通知》(沈医保发〔2022〕20号)

　　1、就医流程:

　　参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡(持医疗保险卡则需同时持有效身份证件)及相关资料到我市生育保险定点医疗机构就医，出院结算时，应由个人承担部分，由现金支付;应由统筹基金支付的部分，由沈阳市医疗保障事务服务中心与定点医疗机构进行结算。异地生育发生的医疗费先由个人垫付，待医疗终结或分娩后，持办理资料至医保中心办理申领手续。

　　2、生育待遇:

　　1)参加城乡居民医疗保险的人员:在待遇期内符合计划生育政策规定,(1)分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的，可享受生育医疗费补贴和产前检查补贴300元待遇;(2)实施计划生育手术住院的，可享受生育医疗费补贴待遇。

　　2)参保人员在我市生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术住院的，执行基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例。参保人员到异地生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术住院的，已办理“长期居外”登记备案的参保人员按沈阳市基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例报销生育医疗费;未办理备案或已办理“临时外出”登记备案的参保人员按基本医疗保险“临时外出”的起付标准和支付比例报销生育医疗费。

　　3)参保人员在国外、港澳台发生的医疗费，生育保险基金不予支付。

　　3、申领流程:

　　政策依据:《关于印发辽宁省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》 (辽医保(2020〕61号)

　　报销异地生育医疗费的，应于医疗终结或分娩后，持办理资料至医保中心办理由领手续。医保中心对参保人员享受生育保险待遇的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受医疗费补贴标准，并将享受的补贴划入个人社会保障卡金融账户内。

　　(一)报销妊娠分娩医疗费所需资料

　　1.《医疗费收据》原件;

　　2.费用清单;

　　3.《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》复印件(加盖病历复印专用章);

　　4.《出生医学证明》;

　　5.《生育登记单》;

　　6.社会保障卡。

　　(二)报销实施计划生育手术住院医疗费所需资料