常州长护险失能等级评估申请材料

　　1、《常州市长护险失能等级评估申请表》；

　　2、《常州市长护险申请人告知书、承诺书》；

　　3、《常州市长护险申请人委托书》（本人委托他人办理时提供）；

　　4、《常州市长期护理失能等级自评表》；

　　5、申请人及委托代理人有效身份证（或户口簿）原件、申请人银行卡原件；

　　6、真实有效的完整病史资料（有效的疾病诊断证明、按照医疗机构病例管理有关规定复印的检查检验报告等完整病历资料）；

　　7、其他相关材料。

　　特别说明：参保人员（或委托代理人）向受托机构提出失能等级评估申请时，需准备上述相关材料，自评失能等级须达到D级以上。材料1、2、3、4在常州市医保局网站的长护险板块自行下载。网址：http://ybj.changzhou.gov.cn/。