2023无锡职工医保门诊统筹待遇

　　门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围。

　　一、付标准（起付线）。

　　2023年1月1日起，在职和退休人员年度起付标准分别调整到500元、300元（起付线可用个人账户支付）。

　　二、设置不同级别医疗机构医保支付比例。

　　由原来首诊约定在社区医疗机构，在职、退休人员基金支付比例分别为70%、85%，调整为在社区卫生服务机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为80%、90%；

　　在一、二级医疗机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为75%、85%；

　　在三级医疗机构就医的，在职和退休人员门诊统筹基金支付比例分别为60%、70%。在定点零售药店和定点门诊部（所）等发生的政策范围内合规医疗费用（不含处方流转平台外配处方），统筹基金支付比例参照三级医疗机构的支付比例执行。

　　三、提高最高支付限额（封顶线）。

　　一个年度内，在职和退休人员由原来的基金支付限额5000元、6000元，统一提高到政策范围内医疗费用最高支付限额为12000元（其中定点零售药店和定点门诊部（所）年度内各类基金支付的合规医疗费用限额暂定为2000元）。

　　四、优化医保基金支付顺序。

　　由原来必须先用完个人账户资金，再进入门诊统筹保障，调整为：达到“起付线”后，就能使用统筹基金。基金使用从个人账户、起付线、统筹基金的三段式变为起付线、统筹基金的两段式。同时，随着个人账户计入的逐步调整和统筹基金承受能力增强，门诊统筹待遇还会逐步完善。