武汉“江城安心保”保障方案
一、保障计划
二、等待期
无等待期。
三、保险责任
在合同有效期内，保险公司承担以下保险责任：
(一)住院医疗费用保障
1、医保目录内住院医疗费用保障：保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构因疾病住院发生医疗费用，属于湖北省本级或武汉市社会医疗保险规定的医保范围内的、合理且必要的医疗费用，经当地医保报销后，应由其个人自付的费用，非特定既往症在扣除1.8万元年度免赔额后20万以下按60%比例赔付，超过20万以上的部分按照70%比例赔付;特定既往症在扣除2.5万元年度免赔额后按10%比例给付保险金。医保目录内住院医疗累计给付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。
2、医保目录外住院医疗费用保障：保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构因疾病住院发生医疗费用，不属于湖北省本级或武汉市社会医疗保险规定的医保范围内的、合理且必要的医疗费用，应由其个人自费的费用，非特定既往症在扣除1.8万元年度免赔额后20万以下按40%比例赔付，超过20万以上的部分按照60%比例赔付;特定既往症在扣除2.5万元年度免赔额后按10%比例给付保险金。医保目录外住院医疗累计给付金额达到50万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。
(二)院外特定高额药品费用保障
保险期间内，被保险人经指定医院的指定专科医生开具处方，在指定医院或指定药店(见附件二)购买符合《江城安心保特定高额自费药械支付范围》(见附件一)的药械费用，保险公司针对该药械费用按上述比例给付保险金。当累计给付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。非特定既往症患者按照80%的比例进行赔付、特定既往症患者按照10%的比例进行赔付。
若被保险人使用特定高额自费药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案先执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品赔付范围。
(三)新冠疫苗预防接种异常反应或偶合症身故伤残以及住院津贴保险金
被保险人在预防接种单位实施保险合同约定的疫苗接种后，发生预防接种异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故，并自异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故发生之日起180日内以该次异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故为直接原因导致身故的，按照保险单所载预防接种异常反应或偶合症身故保险金额10万元给付保险金，因上述医疗意外事故为直接原因导致伤残的，按照保险单所载预防接种异常反应或偶合症伤残保险金额10万元及约定的伤残给付比例给付保险金，身故或伤残保险金给付达到10万元，本项保险责任终止。
预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴保险责任，200元/日住院津贴。被保险人在预防接种单位实施本保险合同约定的疫苗接种后，遭受预防接种异常反应、预防接种偶合症时，在我们指定医疗机构普通部，我们对于被保险人每次住院的实际住院天数，扣除保险单所载免赔天数后，按保险单所载预防接种异常反应、预防接种偶合症日津贴金额给付预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴保险金。
(1)被保险人单次住院治疗的，住院津贴保险金的给付天数以保险单约定的单次给付天数为限;若被保险人多次住院，我们对被保险人给付住院津贴保险金的，以保险单约定的累计给付天数为限。实际给付天数达到保险单约定的累计给付天数时，我们对该被保险人的本项保险责任终止。
(2)预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴单次给付天数上限为60天，累计给付天数上限为90天。
(3)本保险合同，预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴保险责任免赔天数为0。
(四)新冠身故保障
保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内二级(含)以上或保险人认可的其他医疗机构初次被诊断新型冠状病毒肺炎导致身故的，保险人根据本保险合同载明的新型冠状病毒身故保险金额给付10万元身故保险金。本保险合同对该被保险人的保险责任终止。
四、特别约定
1.关于住院医疗费用保障责任报销顺序的约定
对符合所属基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用，若被保险人未应尽使用所属社会医疗保险先行报销结算的，本产品不承担保险责任。所属社会医疗保险包括但不限于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工大病互助保险、城乡居民大病医疗保险等政府主办的补充医疗保险。
2.对于参保人保单有效期内基本医疗保险参保地变更的约定
若被保险人保险期间内因工作等原因变更其基本医疗保险参保地至湖北省内其他地市州或湖北省外，其在保险期间内发生的符合本产品保障范围内的住院医疗费用及院外特定高额药品费用，经当地社会医疗保险报销后，可向本产品承保公司申请理赔。
3.关于异地就医住院医疗费用保障的约定
对转诊备案或异地长期居住备案的被保险人，在市外医疗机构(仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院)就医，对于符合本产品保障范围内的住院医疗费用，经所属参保地社会医疗保险报销后，可向本产品承保公司申请理赔。 针对自行前往市外医疗机构就医、办理转诊备案后在非转诊医院就医，办理异地长期居住备案在非备案医院就医，本产品不予报销住院医疗费用。
4.医保目录内住院医疗费用的给付约定
保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构因疾病住院发生医疗费用，属于湖北省本级或武汉市社会医疗保险规定的医保范围内的、合理且必要的医疗费用，经当地医保报销后，应由其个人自付的费用，非特定既往症在扣除1.8万元年度免赔额后20万以下按60%比例赔付，超过20万以上的部分按照70%比例赔付;特定既往症在扣除2.5万元年度免赔额后按10%比例给付保险金。医保目录内住院医疗累计给付金额达到100万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。
5.医保目录外住院医疗费用的给付约定
保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构因疾病住院发生医疗费用，不属于湖北省本级或武汉市社会医疗保险规定的医保范围内的、合理且必要的医疗费用，应由其个人自费的费用，非特定既往症在扣除1.8万元年度免赔额后20万以下按40%比例赔付，超过20万以上的部分按照60%比例赔付;特定既往症在扣除2.5万元年度免赔额后按10%比例给付保险金。医保目录外住院医疗累计给付金额达到50万元时，对该被保险人的该项保险责任终止。
6.关于被保险人特定既往症的约定
(1)关于医保目录内住院医疗及医保目录外住院医疗保障的特定既往症：
①肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);
②肝肾疾病类：肾功能不全，肝硬化、肝功能不全;
③心脑血管及糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)，脑血管疾病(脑梗死、脑出血)，高血压病(3级)，糖尿病且伴有并发症;
④肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;
⑤其他：系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，瘫痪，溃疡性结肠炎，肌肉萎缩
(2)关于院外特定高额自费药品费用保障的特定既往症：
①肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)
②罕见病类：黏多糖贮积症Ⅱ型，黏多糖贮积症IVA型，转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病(ATTR-PN)，神经营养性角膜炎，特发性肺动脉高压
7.关于新冠疫苗预防接种异常反应或偶合症身故伤残保险责任给付的约定
被保险人在预防接种单位实施保险合同约定的疫苗接种后，发生预防接种异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故，并自异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故发生之日起180日内以该次异常反应或预防接种偶合症医疗意外事故为直接原因导致身故的，按照保险单所载预防接种异常反应或偶合症身故保险金额10万元给付保险金，因上述医疗意外事故为直接原因导致伤残的，按照保险单所载预防接种异常反应或偶合症伤残保险金额10万元及约定的伤残给付比例给付保险金，身故或伤残保险金给付达到10万元，本项保险责任终止。
8.关于预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴保险责任给付的约定
预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴保险责任200元/日住院津贴。被保险人在预防接种单位实施本保险合同约定的疫苗接种后，遭受预防接种异常反应、预防接种偶合症医疗意外事故时，在我们指定医疗机构普通部，我们对于被保险人每次住院的实际住院天数，扣除保险单所载免赔天数后，按保险单所载预防接种异常反应、预防接种偶合症日津贴金额给付预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴保险金。
(1)被保险人单次住院治疗的，住院津贴保险金的给付天数以保险单约定的单次给付天数为限;若被保险人多次住院，我们对被保险人给付住院津贴保险金的，以保险单约定的累计给付天数为限。实际给付天数达到保险单约定的累计给付天数时，我们对该被保险人的本项保险责任终止。
(2)预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴单次给付天数上限为60天，累计给付天数上限为90天。
(3)本保险合同，预防接种异常反应、预防接种偶合症住院津贴保险责任免赔天数为0。
9.院外特定高额自费药品保障
保险期间内，被保险人经指定医院指定专科医生开具处方，在指定医院或药店购买符合《江城安心保特定高额自费药械支付范围》(详见附件一)的药品费用，非特定既往症患者按照80%的比例进行赔付、特定既往症患者按照10%的比例进行赔付。
10.关于院外特定高额药品费用保险金申请及给付的约定
(1)药品处方开具：药品处方必须由指定医院的指定专科医生开具，且被保险人疾病指征符合《江城安心保特定高额自费药械支付范围》(详见附件一)，属于被保险人当前治疗必备的药品且未产生耐药。对处方药品，用法用量应符合国家药品监督管理局批准的说明书中所列明用法用量;对处方爱普盾耗材，用量不超过每月40片。每次处方药剂量不超过壹个月，处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。被保险人需根据《江城安心保健康服务手册》的约定进行药品的理赔申请，并配合进行特定药品的援助用药申请。
(2)药店购买药品：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店(详见附件二)购买药品，本产品也支持预约送药上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的药品费用，由保险公司直接向药店支付保险范围内的费用，被保险人(或受益人)仅需支付需个人承担的费用，并不再向保险公司提交保险金申请
(3)处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：
①提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核;
②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。
(4)若被保险人申请时药品已进入当地医保目录，被保险人应使用所属社会医疗保险先行报销结算。
11.关于新冠身故保险金申请及给付的约定
保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内二级(含)以上或保险人认可的其他医疗机构初次被诊断新型冠状病毒肺炎导致身故的，保险人根据本保险合同载明的新型冠状病毒身故保险金额给付10万元身故保险金。本保险合同对该被保险人的保险责任终止。
12.住院延期认定
对于保险期间内发生的属于江城安心保产品责任的医疗费用，在保险责任终止日24时还未出院的，本产品仅承担保险期限内符合责任范围的医疗费用及届满日后 30 日内属于保障责任一、责任二的住院治疗费用。其他保障责任治疗费用本产品届满期后不承担。
13.关于被保险人在保单生效期前入院，保单生效后出院或仍未出院的，其保险责任认定：
被保险人入院时，保险合同并未生效，故此情况不在江城安心保责任范围内。江城安心保承担保单起保后入院治疗所发生的医保目录内、医保目录外住院医疗费用。
14.关于院外特定高额自费药品保障续保理赔优待的约定
2022年因特定高额自费药品费用责任出险的客户，可在2023年持续赔付出险时所购药品，也可在2023年《江城安心保特定高额自费药械支付范围》支付范围中选择新的药品进行治疗和理赔。
15. 关于江城安心保“新市民”的定义
非武汉户籍，有国内其他省市的基本医保，且参保时已在武汉市居住满70天的新市民群体。
【注释】
1.指定医院：
指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级以上(含二级)基本医疗保险定点医院的普通部(不含特需门诊、特需病房、外宾病房、干部病房、国际医疗部病房)，不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊观察室、无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
2. 指定专科医生：
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
(5)相关医生在确诊或向患者开具处方时，服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。
3. RECIST：
指以影像学、解剖学为基础的肿瘤负荷评价标准，由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，为国际通行的针对实体肿瘤的疗效评价的标准。
4. 疾病定义：
如疾病定义与当地社保或临床定义有冲突的，以当地社保或临床定义为准。
(1) 恶性肿瘤——重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO， World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于 3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”：
① ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等;
② TNM 分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
③ TNM 分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
④ 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
⑤ 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
⑥ 相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
⑦ 未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别(核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
(2) 慢性肾功能不全
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到肾功能不全3b期及以上(既往任意一次检查肾小球滤过率<45 ml/min/1.73m2)。
(3) 肝硬化、肝衰竭
A、肝硬化
由不同病因长期作用于肝脏，引起慢性、进行性、弥漫性肝病。主要特点是肝细胞广泛坏死，肝脏纤维组织弥漫增生，形成再生结节和假小叶，导致肝脏正常结构和血液供应遭到破坏。
B、肝衰竭
多种因素引起的严重肝脏损害，出现凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、食管胃底静脉曲张、脾肿大或腹水等症状。
(4)缺血性心脏病(如冠心病、心肌梗死等)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)
A、缺血性心脏病(如冠心病、心肌梗死等)
临床上诊断为冠心病、心肌梗死或急性冠脉综合征、心绞痛等缺血性心脏病。
B、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)
临床诊断慢性心力衰竭，或慢性心功能不全达到NYHA心功能Ⅲ级及以上。
(5) 脑梗死、脑出血
是由多种原因导致脑部血管受损，脑组织损害，引起临床症状，包括缺血性脑卒中(脑梗死、脑血栓)和出血性脑卒中(脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血)。
(6)高血压病3级
患高血压，且历史最高血压达到：收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg。
(7)糖尿病且伴有并发症
糖尿病可分为1型和2型，以2型为主，1型常在幼年和青少年阶段发病。
糖尿病可导致严重并发症，如糖尿病眼病、糖尿病足、冠心病、心肌梗死、脑中风、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等。
(8)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭
A、慢性阻塞性肺病
是一种持续气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，肺功能进行性减退。
B、呼吸衰竭
是由于肺内外各种原因，引起肺通气和(或)换气功能严重障碍，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，可分为急性和慢性。
(9) 系统性红斑狼疮：指一种可以侵犯全身多系统的慢性弥漫性结缔组织病。患者体内会产生大量自身抗体，使免疫系统攻击自身的组织，引起全身多脏器和组织受损。
(10)再生障碍性贫血
由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，导致骨髓有核细胞增生低下，红骨髓总容量减少，临床上以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。
(11) 瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级(含)以下。
(12)溃疡性结肠炎
一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要累及直肠和结肠，多呈反复发作的慢性病程。表现为间断腹泻、黏液脓血便、腹痛及里急后重等。
常见并发症有中毒性巨结肠、结肠狭窄和肠梗阻、结直肠息肉和结直肠癌症。
(13) 转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病(ATTR-PN)
指一种由转甲状腺素蛋白基因突变产生异常转甲状腺素蛋白沉积在多个组织器官，导致淀粉样变，以进行性神经病变和心肌病为主要特征的神经退行性疾病。
(14)特发性肺动脉高压
指各种原因导致的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅲ级及以上，但尚未到达Ⅳ级，且静息状态下肺动脉平均超过25mmHg
(15)黏多糖贮积症(mucopolysaccharidosis，MPS)
属于染色体连锁隐性遗传病。由于降解糖胺聚糖(亦称酸性黏多糖，glycosaminoglycan， GAGs)的酶缺乏，导致不能完全降解的黏多糖在溶酶体中贮积。黏多糖贮积症的诊断必须由本公司认可医院合格的专科医生做出，且被保险人的酶学测定结果和基因分析结果应符合国家卫生健康委《罕见病诊疗指南(2019年版)》诊断标准。
(16)神经营养性角膜炎(neurotrophic keratitis，NK)
也称神经营养性角膜病变(neurotrophic keratopathy，NK)，是一种退行性角膜疾病。由单纯疱疹或带状疱疹性角膜炎、颅内占位性病变、糖尿病或神经外科手术引起的三叉神经眼支受损，导致角膜知觉减退或缺失，角膜细胞营养供应减少，影响泪膜的产生、瞬目次数及角膜愈合过程。临床表现主要是角膜知觉减退或缺失，出现干眼、角膜上皮缺损和角膜溃疡，最终引起角膜基质融解和穿孔。
(17)肌肉萎缩
肌肉萎缩分为神经源性肌萎缩、肌源性肌萎缩、废用性肌萎缩和其他原因性肌萎缩。
5、补偿原则
若该被保险人已从当地基本医疗保险、大病保险等政府主办补充医疗保险获得补偿，保险公司仅对剩余未获补偿部分按住院医疗费用保障和院外特定高额自费药品费用保障责任给付保险金。
6、年免赔额
基本医疗保险、大病保险等政府主办补充医疗保险报销部分，不能计入免赔额，其他途径已获得医疗费用补偿的部分，可计入年免赔额。
7、慈善援助：指由慈善机构设定的针对特定药品的慈善项目或捐助计划等。
8、既往症：指被保险人购买之前所患的已知的有关疾病或症状。既往症通常有以下情况：
(一)医生已有明确诊断，长期治疗未间断;
(二)医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况;
(三)未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。
【责任免除】
存在下列情形之一的，保险公司不承担给付保险金的责任：
(1)住院医疗费用保障：
①湖北省社会基本医疗保险规定的不予支付的生活服务项目和服务设施费用。
②生育原因导致的医疗费用。
③遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的住院医疗费用。
(2)院外特定高额药品费用保障：
①药品处方的开具与本产品《江城安心保特定高额自费药械支付范围》不符，或与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的用法用量不符;
②未在本产品指定药店购买的药品，或每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用;
③被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药，对实体肿瘤是指病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，对非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)是指在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按中国临床肿瘤学会(CSCO)、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液 肿瘤专业委员会、国家卫计委、美国国家综合癌症网络(NCCN)等机构指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论);
④被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。
(3)新冠疫苗预防接种异常反应或偶合症：
①因疫苗本身特性引起的接种后一般反应;
②被保险人或其家属不遵守医院规章制度、不配合治疗;
③被保险人在不具有卫生主管部门要求具备预防接种条件的单位接种疫苗;
④接种的医疗卫生人员未参加卫生主管部门组织的预防接种专业培训或考核不合格;
⑤对于有接种禁忌而不能接种的被保险人，在医护人员提出医学建议后，被保险人或被保险人监护人仍要求实施接种的;
⑥被保险人有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前被保险人未如实提供被保险人的健康状况和接种禁忌等情况，接种后被保险人原有疾病急性复发或者病情加重;
⑦接种单位违反《疫苗流通和预防接种管理条例》、预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案;
⑧使用过期、变质、质量不合格的疫苗或使用未经国家药品监督管理部门认可的疫苗
(4)本产品保险条款中的其他责任免除情形。
附件一、《江城安心保特定高额自费药械支付范围》
附件二、《江城安心保指定药店》
