无锡职工医保门诊共济政策

　　按照国家和省相关工作部署，《无锡市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（以下简称《实施方案》）将于2023年1月1日起实施。

　　时间安排

　　预计2023年2月1日起，施行个人账户家庭共济使用的具体办法，允许个人医保卡里的钱，给配偶、父母、子女付钱看病。

　　届时将提高门诊统筹待遇水平，并对在职职工个人账户进行调整，退休人员个人账户调整政策依据省规定于2023年底改革到位，并于2024年1月1日起执行。

　　个人账户家庭成员共济是指什么?

　　个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。改革后，个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：

　　一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;

　　二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定；

　　三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助(或大病保险)、长期护理保险等的个人缴费，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。预计2023年2月1日起，施行个人账户家庭共济使用的具体办法。

　　改革对参保人员有何利好，对老年退休人员有什么特殊保障?

　　门诊共济保障机制改革统筹考虑落实应对人口老龄化等战略，采取了三方面措施，提升退休人员保障水平。

　　一是明确门诊统筹待遇可适当向退休人员倾斜，主要体现在起付线低于在职职工200元，支付比例高于在职职工10个百分点。

　　二是个人账户可以家庭共济，老年退休人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻老年人医疗费用负担。

　　三是完善了门诊特殊病政策，根据省医保局关于统一基本医保门诊特殊病保障政策要求，对全市门诊特殊病保障政策进行了统一。

　　在加强个人账户使用和门诊就医管理方面有哪些措施?

　　一方面，《实施方案》明确，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；另一方面，《实施方案》明确，加强医保基金监管，将门诊医疗费用纳入全省统一的医保基金智能监控范围，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，严防个人账户套现、超范围使用等违规现象。

　　改革对提高参保人员医疗服务可及性有哪些措施?

　　一是支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，并建立处方流转平台，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。在处方流转平台完成部署并具备执行条件前，符合条件的定点零售药店的统筹基金支付比例按照三级医疗机构比例执行。

　　二是建立健全国家谈判药品“双通道”用药保障机制，积极推进谈判药品落地，做好单独支付药品费用与门诊统筹政策衔接，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

　　三是通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。

　　门诊支付方式改革如何适应门诊共济保障机制改革的要求?

　　《实施方案》明确，完善门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。针对门诊医疗服务特点，创新医保支付政策和管理。对基层医疗机构门诊服务，探索按人头付费为主的付费方式；对门诊慢特病，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费