提起剖宫产就是椎管内麻醉?划几个产科全身麻醉的知识点

母婴育儿2022-11-22 12:06:27智慧百科

提起剖宫产就是椎管内麻醉?划几个产科全身麻醉的知识点


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『产科手术全身麻醉』比例近些年有上升的趋势,提起剖宫产大家最熟悉的就是椎管内麻醉,对于部分医院产科全麻的实践机会比较少,但是在某些情况下又必须要使用全身麻醉,因此我们又要必须重视产科麻醉的相关问题。

一、

全身麻醉VS椎管内麻醉该如何选择?

剖宫产全身麻醉的『优点』:气道容易保障、呼吸容易管控、循环容易调控、起效快、孕妇相对舒适。

剖宫产全身麻醉的『缺点』:药物对胎儿或者新生儿的抑制问题、容易气管插管困难、容易反流误吸、容易术中知晓、手术后的疼痛控制难度大等。

(1)剖宫产手术中全身麻醉和区域麻醉的死亡率对比上,美国孕产妇的数据显示:1997年到2002年美国剖宫产手术全身麻醉的死亡率为百万分之6.5、区域麻醉的死亡率为百万分之3.8,相差将近2倍,但是随着全身麻醉气道工具和检测手段的改善,剖宫产全身麻醉死亡率已经明显降低。

(2)剖宫产全麻术后并发症的发生率要明显高于区域麻醉,2018年BJA杂志一项纳入了89225名产妇的研究显示:相对于椎管内麻醉,全麻发生严重『母体并发症』的概率更高。2019年发表在anesthesiology上研究也表明:与椎管内麻醉相比,无适应症的剖宫产全麻的不良结局风险增加

(3)有研究以新生儿的apgar评分为指标对比了剖宫产全身麻醉和区域阻滞麻醉研究,结果显示,相比于区域麻醉,全身麻醉剖宫产的新生儿apgar评分更低。因此剖宫产手术麻醉首先选择还是区域麻醉。

有时因为一些客观条件,必须要选择全身麻醉时一定要严格把握以下几点,如存在椎管内麻醉禁忌、因心脏疾患不能耐受急性交感阻滞、严重的凝血问题、近期使用抗凝药等、严重的胎儿窘迫、椎管内麻醉失败、产妇及家属意愿等。


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二、

孕产妇困难气道的发生率和胃排空速度存在一定争议

产妇由于激素水平尤其是孕激素水平的改变,胃解剖位置的改变、食管下段括约肌张力下降等因素都使得『胃排空减慢』导致孕妇剖宫产期间更容易发生『反流误吸』

但是现在也有研究显示:超声发现即使是肥胖孕妇,其胃排空速度与常人也没有差异,只有在进入产程的孕产妇由于宫缩疼痛的刺激胃排空速度才会减慢。

传统观点认为体重的增加、颈部的水肿、乳房的增大、肥胖、颈部变短了使得孕产妇困难气道发生率显著增高,但是目前的研究存在争议。有研究结果显示695例选择了全身麻醉的剖宫产孕妇中困难气道3例,发生率为『0.4%』困难气道发生率和普通人群没有区别。

另外一项纳入14748例在全身麻醉下的剖宫产术,共有295例困难插管,发生频率为1:49,有18例插管失败,发生频率为1:808,插管困难的『危险因素』大多是非产科因素。

这些数据都表明:产科插管困难仍然是一个值得持续关注的问题。不管如何,剖宫产全身麻醉一般都将产妇当成饱胃病人处理,另外一定要做好充分的气道评估。


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三 、

剖宫产全身麻醉诱导相关问题

麻醉诱导优先选择『快速顺序诱导』,药物选择方面丙泊酚+罗库溴铵+瑞芬太尼被认为是目前的最优解。

在麻醉诱导上常规的观念都认为气管插管气囊充气前,应该避免人工面罩正压通气,通过充分的去氮给氧,增加氧储备,如果时间紧迫无法进行3-5分钟的去氮给氧,让产妇深呼吸4次增加氧储备,在麻醉诱导期间手控呼吸时,不建议用过大的压力捏气囊,易造成胃内压增高,增加反流风险。

除此之外,目前还是有很多其他研究提供了新的思路,许多研究表明了『经鼻高流量吸氧』在快速顺序诱导预充氧过程中能够维持足够的氧合水平,能提高插管即刻的氧分压。

尽管快速顺序诱导期间的『环状软骨加压』在临床实践中已经使用了几十年,但仍存在争议,包括其在预防肺误吸方面的有效性,以及他的不利影响如与气道相关的并发症(干扰喉镜暴露、气管插管困难、影响面罩通气等),一些研究报道认为『selick手法』可能会使食管下括约肌开放,进而增加肺误吸的风险。

此外Selick手法的『正确操作』应该是:在患者意识消失之前按压的力度为10牛顿,意识消失后按压力度为30牛顿 。但是按压的力度和方法不经过训练是很难掌握的。

一些关于其正确应用和培训方面的研究发现,不恰当的施加环状软骨压力的操作占47%到63%,2019年JAMA Surgery杂志的研究纳入了3472名患者分为环状软骨按压组和不按压组结果显示:两组在预防反流误吸、肺炎、住院时间和死亡率方面没有观察到任何显著性差异。

『声门上气道装置』用于全麻剖宫产早期争议明显,比较多的专家认为喉罩在产科全麻中被认为是禁忌。后来的研究认为不主张喉罩作为剖宫产全麻的常规手段,仅用于困难气道的备选手段。

目前国内李师阳团队做了大量的研究,结果表明二代喉罩不仅可以减少产科全麻用药,对胎儿影响更小,产妇的气道管理也更加的便捷,可以在产科全身麻醉中安全使用。

参考文献

1.HAWKINS J L,CHANG J,PALMER S K,et al. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979 - 2002[

J]Obstet Gynecol,2011,117 ( 1 ) : 69 - 74. DOI: 10. 1097 /AOG0b013e318 20093a9

2.Markley J C , Farber M K , Carusi D A . Association between Caesarean delivery mode of anaesthesia and maternal morbidity should not overlook conversions[J]. BJA British Journal of Anaesthesia, 2018:S0007091218302137.

3. Guglielminotti J , Landau R , Li G . Adverse Events and Factors Associated with Potentially Avoidable Use of General Anesthesia in Cesarean Deliveries[J]. Anesthesiology, 2019, 130(6):912-922.

4.Kim W H , Hur M , Park S K , et al. Comparison Between General, Spinal, Epidural, and Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery: A Network Meta-analysis[J]. Obstetric Anesthesia Digest, 2019, 39.

5.Devroe S , Marc V , Rex S . General anesthesia for caesarean section[J]. Current Opinion in Anesthesiology, 2015, 28.

6.Paech, M. J. . (2010). "pregnant women having caesarean delivery under general anaesthesia should have a rapid sequence induction with cricoid pressure and be intubated". can this 'holy cow' be sent packing?. Anaesthesia and Intensive Care, 38(6), 989-991.

7.RAJAGOPALAN S,SURESH M,CLARK S L,et al. Airway management for cesarean delivery performed under general anesthesia[J]Int J Obstet Anesth,2017,29: 64 - 69.DOI: 10.1016 /j ijoa.2016 10.007.

8. C., R Sharon , et al. "Frequency and Risk Factors for Difficult Intubation in Women Undergoing General Anesthesia for Cesarean Delivery: A Multicenter Retrospective Cohort Analysis." Anesthesiology 5(2022):136.

9. Zhou, S. , et al. "The efficacy of high flow nasal oxygenation for maintaining maternal oxygenation during rapid sequence induction in pregnancy: A prospective randomised clinical trial." European Journal of Anaesthesiology | EJA publish ahead of print(2020).

10.Aurélie Birenbaum, et al. "Effect of Cricoid Pressure Compared With a Sham Procedure in the Rapid Sequence Induction of Anesthesia: The IRIS Randomized Clinical Trial." American Medical Association 1(2019).

内容 | 鸿 儒

编辑 | 舍 予

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