五里冲街道社区卫生服务中心九价宫颈癌疫苗接种知情告知书

　　九价宫颈癌疫苗系用重组酿酒酵母CANADE 3C-5 (菌株1895)分别表达重组人乳头瘤病 毒(HPV) 6、11、16、18、31、33、45、52和58型L1蛋白的病毒样颗粒(VLP)，经纯化，添加铝佐剂制成九价疫前，可预防本品所含的HPV引起的下列疾病;HPV16型、18型、31型、33型。45 型、52型、58型引起宫颈癌。以及由HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58 型引起的下列癌前病变或不典型病变∶宫颈上皮内瘤样病变(CIN)2/3级，以及宫颈原位腺癌(AIS)o宫颈上皮内瘤样病变(CIN)1级。以及HPV6型、11 型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型引起的感染。

　　【免疫程序】

　　本品适用于16-26周岁女性预防接种。

　　推荐0、2、6月分别接种1剂次，共接种3剂次。

　　【不良反应】

　　全身不良反应：

　　十分常见：头痛;

　　常见：发热、恶心、头晕、疲劳、腹泻;

　　偶见：淋巴结病、眩晕、腹痛、呕吐、虚弱、腋窝疼痛、寒战、不适等。

　　接种部位不良反应：

　　十分常见：疼痛、红斑、肿胀;

　　常见∶瘙痒、淤青、出血、感觉减退、肿块、发热;

　　偶见：硬结。皮疹。不适、血肿、过敏、疼痛、活动障碍、感觉异常、疤痕。

　　【接种禁忌】

　　对疫苗中任何活性成分、辅料过敏者禁用。注射本疫苗后有超敏反应症状 者，不应再次接种本疫苗。

　　【接种后注意事项】

　　接种后留观30分钟：如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解。

　　【接种原则】

　　九价宫颈癌疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。

　　接种者姓名：

　　请接种者或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签字处签字确认。为保证您能够安全有效接种，请向医务人员提供您下列信息(医生填写)：

　　□发热○是 ○否

　　□某种急性传染病○是 ○否

　　□过敏史请注明○是 ○否

　　□以前接种后出现过敏等异常情况○是 ○否

　　□患有其他严重疾病请注明○是 ○否

　　根据您提供的信息目前的健康状况，此次疫苗接种(医生填写)∶

　　○可以接种○不可以接种(原因∶ )本人对上述信息已了解、提供资料属实。

　　【特别说明：以上资料在去现场接种的时候，接种点都会提供给大家填写、阅读。】