南明区小车河街道S区社区卫生服务中心受种者健康状况询问表

　　以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。

　　(请在方框内打"√”，如选“是”请在备注中注明具体情况。）

　　1.近1周有发热等不舒服吗?

　　2.是否对药物、食物、疫苗等过敏?

　　3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应?

　　4.是否有癫痫、脑或其他神经系统疾病?

　　5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?

　　6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗?

　　7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病(如糖尿病)或血液系统疾病吗?

　　8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白?

　　9.在过去1个月内是否接种过疫苗?

　　10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕?(仅需询问育龄妇女)

　　11.其他：是否有性生活史

　　【特别说明：以上资料在去现场接种的时候，接种点都会提供给大家填写、阅读。】