《南京市城乡居民基本医疗保险办法》

　　第一章 总 则

　　第一条 为适应城乡经济社会统筹协调发展，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进医疗保障体系持续健康发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(苏政发〔2016〕178号)等精神，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本市行政区域内城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)的实施和管理适用本办法。

　　第三条 城乡居民医保制度建立的基本原则：

　　(一)坚持全覆盖、保基本，促进制度与我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力相适应。

　　(二)坚持以收定支、收支平衡、略有节余，促进制度保障可持续发展。

　　(三)坚持统筹城乡、保障公平，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益。

　　(四)坚持协同推进、有效衔接，实行医保、医疗、医药三医联动，促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度多层次发展。

　　第四条 城乡居民医保制度实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等市级统一。

　　第五条 市人力资源和社会保障部门负责本市城乡居民医保制度的制定、组织实施和管理。市社会保险管理中心负责本市城乡居民医保经办服务管理工作，统一规范经办服务流程和标准，做好对各区经办服务的监督和指导工作。

　　卫计部门负责做好医疗服务管理工作，加强对医疗机构的医疗服务行为和质量的监管;财政部门负责做好基金监管工作，会同相关部门制定和落实财政补助政策;民政部门负责做好困难人群核定、参保缴费工作，做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险衔接工作;审计部门负责做好基金审计监督工作;编制部门负责做好机构设置、编制配备及调整工作;教育部门负责做好有关中小学生参保缴费督促和指导工作，协助做好学生参保的组织、宣传工作;扶贫办、总工会、残联等部门按照职责分工，负责做好困难人员的核定、参保、缴费等工作。

　　第六条 各区人民政府应将城乡居民医保工作纳入本区经济社会发展规划，将城乡居民医保的参保缴费、财政补助、组织宣传等工作纳入年度考核指标，加强组织领导，确保应保尽保。各区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的城乡居民医保工作，社会保险经办机构(以下简称经办机构)具体负责本行政区域内城乡居民医保参保登记、业务经办、政策宣传等日常业务工作，并做好基层业务指导工作。各街(镇)和社区(村)按要求做好有关经办业务工作。

　　第二章 覆盖范围及参保缴费

　　第七条 城乡居民医保参保对象为具有本市户籍，除城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)应参保人员以外的其他所有城乡居民。具体包括以下人员：

　　1.男年满60周岁、女年满55周岁以上的城乡居民(以下简称“老年居民”);

　　2.年满18周岁以上，男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无职工社会保险的城乡居民(以下简称“其他居民”);

　　3.18周岁以下，各类在校中小学生及婴幼儿;非本市户籍持本市居住证参加本市职工医保人员的18周岁以下未成年子女(以下简称“学生儿童”);

　　4.在宁全日制高等、中等专科院校等在校学生(以下简称“大学生”)。

　　第八条 城乡居民凭户口簿等相关材料至各经办机构办理参保登记手续，并按规定缴纳城乡居民医疗保险费。大学生参保以学校为单位，由高校统一组织参保，并代收代缴城乡居民医疗保险费。

　　第九条 城乡居民医保按年度缴费，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，待遇享受期为缴费期次年的1月1日至12月31日。大学生按学制缴费，待遇享受期为学制年度内每年的9月1日至次年的8月31日。以上待遇享受期统称为“一个待遇年度”。

　　第十条 新生儿(出生12个月以内)出生90天以内(含90天)参保缴费的，自出生之日起按年度享受医保待遇;出生90天后参保缴费的，自缴费到账次月起按年度享受医保待遇。

　　第十一条 当年度内退役士兵、刑满释放人员可按规定参加当年度城乡居民医保，自缴费到账次月起享受医保待遇。参加职工医保后中断，符合我市城乡居民医保参保条件的，中断后90日内及时参加当年度城乡居民医保，并按规定缴费的，自缴费到账次月起享受医保待遇。

　　第十二条 本市户籍的高校毕业生，毕业当年度未就业的，毕业年度内可参加我市城乡居民医保，按其他居民当年度缴费标准缴纳半年费用，自缴费到账次月起按规定享受当年度城乡居民医疗保险待遇。本市户籍的学生(含大学生)毕业当年以灵活就业人员身份参加我市职工医保的，自缴费到账次月起按规定享受职工医保待遇。

　　第十三条 城乡居民医保实行个人缴费和各级政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。根据经济社会发展和居民收入水平，建立结构统一、分担合理的动态筹资调整机制，逐步提高筹资标准和个人缴费比重。市、区政府按照规定的分担比例，明确责任，分级负担。

　　户籍关系迁入本市不满5年的老年居民和其他居民，个人按规定的年度筹资标准全额缴纳医疗保险费。

　　第十四条 对经民政、扶贫办、总工会、残联等相关部门认定的本市最低生活保障家庭成员、特困供养人员、临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、特困职工家庭子女、持有二级及以上中华人民共和国残疾人证的重度残疾人以及符合上述条件的农村建档立卡低收入人员等困难人群，参加城乡居民医保的个人缴费部分，实行全额补助。所需经费由各级财政按规定负担与列支。

　　第三章 基金管理

　　第十五条 建立城乡居民医保基金，基金由个人缴费、政府补助、利息和按规定纳入的其他收入构成。

　　第十六条 城乡居民医保基金支付范围为符合国家、省和市规定的基本医疗保险药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施等三个目录内的医疗费用。三个目录的支付政策，按照临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，根据医药卫生体制改革需要和基金运行等情况，由市人力资源和社会保障部门会同相关部门制定并适时调整。三个目录中需个人支付的部分，由个人先按规定比例支付后，再按规定的待遇政策执行。

　　第十七条 城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算制度。建立城乡居民医保基金审计制度，定期开展基金收支和管理等审计工作，保障基金安全。

　　第十八条 城乡居民医保基金实行统一征缴、统一支付，全市基金收入全额纳入市社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理。

　　第四章 医保待遇

　　第十九条 城乡居民医保待遇主要包括门诊统筹、门诊高费用补偿、门诊大病、住院、生育等待遇。在一个待遇年度内发生的符合城乡居民医保支付范围的医疗费用，基金按规定支付，合理设定各项待遇的起付标准及基金支付限额。

　　(一)门诊待遇

　　1.门诊统筹待遇。起付标准以上，基金支付限额以下的门诊医疗费用，基金按规定支付。

　　2.门诊高费用补偿待遇。一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇基础上，继续发生的门诊医疗费用，起付标准以上、基金支付限额以下部分，基金按规定支付。

　　3.门诊大病待遇。门诊大病病种包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。一个待遇年度内，在规定的定点医疗机构发生的各病种专项门诊医疗费用，起付标准以上，基金支付限额以下部分，基金按规定支付。

　　4.门诊精神病待遇。患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、抑郁症(中、重度)、强迫症等精神疾病，发生的门诊医疗费用，基金按规定支付。

　　5.门诊艾滋病待遇。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查，基金按规定对定点医疗机构实行定额支付。

　　6.大学生以学校为单位，实行门诊医疗费用包干，包干费用专款专用，用于保障参保大学生的门诊医疗费用。

　　(二)住院待遇。起付标准以上，基金支付限额以下的住院医疗费用，基金按规定支付。

　　(三)生育医疗待遇。将符合国家计划生育政策的产前检查和生育的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。一个待遇年度内发生的产前检查及生育住院分娩医疗费用，基金按规定支付。

　　第二十条 参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计支付不超过规定的最高支付限额。鼓励参保人员连续参保缴费，实行连续缴费年限与支付限额挂钩机制。

　　第二十一条 在城乡居民基本医疗保险基础上，建立全市统一的城乡居民大病保险制度。一个待遇年度内，参保人员发生的基金支付范围内的门诊大病和住院的医疗费用，在享受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定支付。具体办法另行制定。

　　第五章 医疗保险服务管理

　　第二十二条 按照标准统一、数据集中和服务延伸的原则，建立全市统一的城乡居民医保信息系统，覆盖到街(镇)和社区(村)，提升信息化支撑水平。

　　第二十三条 实行城乡居民医保定点医疗机构协议管理。按照“统一标准、分级管理”的原则，与职工医保定点医疗机构执行统一的协议管理办法。经办机构根据医疗机构实际服务能力，实行定点医疗机构分类管理，并签订服务协议，明确双方责任、义务，对违反法律法规或服务协议约定的，依法追究相关责任。建立动态的准入退出机制，强化事中、事后监管。

　　第二十四条 参保人员须凭本人的社会保障卡至定点医疗机构就医。参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，刷卡直接结算，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算，属于基金支付范围的，由经办机构与定点医疗机构结算。

　　第二十五条 门诊实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。专科医院可作为首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。

　　第二十六条 参保人员长期居住南京市外或因病情需要转往外地就诊的，应按规定在经办机构备案后就诊就医。

　　第六章 医疗费用结算

　　第二十七条 坚持“总额预算、分类管理，合理调控、风险共担”的原则，实行总额控制下的按病种、按床日、按人头等多元复合式支付方式，形成责任共担与激励机制相结合的费用结算管理模式。提高医疗机构自我管理的积极性，引导医疗资源合理配置，提高医保基金使用效率。

　　第二十八条 实行重大疾病按病种付费，按病种结算支付，规范医疗服务行为，提高医保保障水平;支持基层医疗机构发展，对具备能力的基层医疗机构，实行部分手术定额结算。具体办法另行制定。

　　第二十九条 全面实施基本药物零差率的基层定点医疗机构按规定收取的一般诊疗费，公立医院医药价格综合改革实施范围的定点医疗机构按规定收取的门诊诊察费、急诊诊察费、西医诊察费、中医辨证论治费、方便门诊费等，基金按规定考核支付。具体办法另行制定。

　　第七章 附 则

　　第三十条 市人力资源和社会保障部门会同市财政等部门可根据本市经济社会发展水平和城乡居民医保基金的实际运行情况，对城乡居民医保筹资标准、各项政策待遇等适时调整，报市政府批准后执行。

　　第三十一条 本办法自2019年1月1日起实施。我市原城镇居民基本医疗保险，栖霞、雨花台、江宁、浦口、六合、溧水和高淳等七区原新型农村合作医疗制度相关政策规定同时废止。