多地中医病种试点“按疗效付费”,建立疗效评价标准是关键

热点资讯2022-10-14 00:38:35智慧百科

多地中医病种试点“按疗效付费”,建立疗效评价标准是关键

随着按疗效价值付费陆续在各地试点,这一创新模式究竟能否向全国推广?

日前,上海市医保局、上海市卫生健康委、上海市中医药管理局、上海市财政局印发了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》,确定“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点,并选择上海22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。

第一财经记者梳理资料后发现,先西医、后中医是各地试点按疗效付费的主要路径。比如,浙江省2017年针对肝移植手术探索按疗效付费,2021年以来则在金华兰溪实施中医按疗效付费方式改革,截至9月22日,该地已统计按中医疗效价值付费164例病例,中医治疗总费用约为西医治疗费用的1/3。

再比如,上海市在2021至2022年间对微小核糖核酸检测、人工智能辅助治疗、肿瘤消融治疗、中医优势病种等探索按疗效付费;而22个中医优势病种试点则已于今年9月1日起正式实施。此外,也有湖南、广西柳州等地今年陆续启动了中医按疗效付费的试点工作。

疗效评价标准是关键

针对中医优势病种试点工作的推进,上海市中医文献馆馆长贾杨在接受第一财经采访时表示:“按疗效付费,其实就是实际费用低于标准费用。节省的部分,医保照样支付给医院,以此鼓励中医医疗机构使用简便廉验的中医技术。”

记者也从兰溪詹氏中医骨伤医院、柳州市中医医院等医疗机构了解到,在按疗效付费下,就有不少骨折患者通过传统中医手法进行了“复位”,减少痛苦的同时也大大降低了费用支出。为此,贾杨告诉记者,现阶段,按疗效付费的病种多集中在肛肠、骨伤、中医外科包括皮肤科等,“但这个仅限于某一个单纯疾病,不适合伴随多种疾病或并发症的患者”。


贾杨称,按疗效付费下,疗效评价标准和相关指标设置是关键。指标设置的原则应该实事求是,客观反映上海地区的卫生经济水平。同时,也要防止医疗机构在诊断上做文章,“大病小治”与“小病大治”,同样不可取。“这一按疗效付费所带来的最终效果,表面上看是支持了中医医疗机构的收入,但从深层次来说,应该是增强了中医医疗机构和中医从业人员积极使用中医药的信心。”

不论是西医还是中医,按疗效付费的优势何在?在价值医疗顾问专家委员会秘书长梁嘉琳看来,区别于DRGs(按疾病诊断相关分组付费)和DIP(按病种分值付费),按疗效付费实际上是基于作为需求侧的患者一端的支付模式改革。

梁嘉琳表示,从狭义上看,按疗效付费主要基于医疗机构内部的临床指标(如不良反应率、再入院率等),广义上看,按疗效付费则主要基于全病程管理的结果性指标(如3年或5年生存率等)。

如何进一步理解按疗效付费?为此,上海健康医学院教授、原院长黄钢也对记者表示,传统的医保支付方式如“按项目付费”可能会产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为,不仅造成医疗资源的浪费,还让参保人多花钱、医保基金多支出。

“DRGs和DIP这两种新型付费模式可以克服传统支付模式的弊端。”黄钢称,DRGs是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素,把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组,以组为单位打包确定医保支付标准;DIP是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位,医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

“但上述两种付费模式仍未解决诊疗的实际有效性。为此,试行按疗效付费,从理论上应该是期望的良好模式,但推行过程中难度较大,建立疗效评价标准是关键。”黄钢说。

南京医科大学第一附属医院中山康复分院院长励建安也曾表示,现阶段基于项目、病种等支付都和疗效没有关系。医保严格来说是个保险机制,把钱集中起来给有需要的人用。它应该支持的是有效医疗。

相关指标如何设置

按疗效付费这一创新模式下,各地的试点经验能否为后续建立疗效评价标准、相关指标设置等提供实践思路?

为此,复旦大学公共卫生学院副院长、国家卫健委卫生技术评估重点实验室主任陈英耀为记者解读,从浙江、上海的试点情况来看,它们的共同点在于涉及创新技术会多一些。但值得关注的问题是,在按疗效付费下,医疗机构和相关药械产品所提供的医疗服务能否真正达到预期结果,达到不同程度疗效的支付水平会有差异。与此同时,医保方可以和医疗机构、药械产品所在企业达成一个风险分担的绩效协议,是否达到预期结果将对应不同的做法。

此外,陈英耀还称,上海医保部门在指标设置上,本身就期望涵盖短、中、长期的指标选择。在政策研拟阶段,专家提出“半年或一年病人再入院率”等指标需优先考虑,这实际上是一个很好的中期绩效指标,但指标的可获得性有很大挑战。

“因此,在短、中期指标下,就应结合考虑供方指标和需方指标。尽管需方指标会更好一些,但需方指标的确定也要有供方来提供一些专业判定和客观印证;由于目前以短、中期指标为主,因此现阶段指标设置仍以医疗机构医疗服务过程相关的指标为主。”

在上述中医优势病种试点经验基础上,陈英耀表示,对于微小核糖核酸检测、人工智能辅助治疗、肿瘤消融治疗这些新技术,它们本身都有物价,只是没被纳入医保;从这一角度来看,按疗效付费也正在让更多的创新技术、服务有机会惠及百姓,“但从中医来看,更多地是传统的、特色的中医疗法,它们从成本-效果(经济性)上相对较好,但这些疗法近年来的利用率在减少,如果通过按疗效付费将这些中医精髓技术得以提供,也是很好的做法”。

“从质量、效率或者整体安全的角度,指标设置是较为复杂的,这需要我们现有的信息化体系更加发达和精准。”陈英耀说,比如一台“手术机器人”治疗下会经历半年或者一年的随访观察;再比如器官移植根据病人3年、5年生存年限来进行绩效支付等,这都会对医保资金的支付带来管理和操作上的难题。

因此,陈英耀称,当下上海医保部门通过率先尝试这一按绩效支付的模式,从可操作性、可行性都较强的技术来入手,并且选择1至2项指标,且这些指标相对来说在医疗机构已经发生,或者伴随着病人出院就能观察到的。同时,希望在1年以后再进行评估,根据评估结果将更好的一些指标嵌入到医疗机构的整体信息体系中,并同步使得医保部门的数据不断优化。这是当下一个不断小跑前进的试点探索思路。

相关指标设置之后,各地医保部门也需将“风险分担”方法提上日程。为此,江苏一位市级医保部门负责人表示,疗效付费的模式下,风险分担可以有三种办法,一是由企业或者医疗机构来承担,这时医保后付费;二是由医保来承担,这时需要先付费;三是共担,医保部门在治疗的时候预先支付部分费用,等评估疗效后,再支付剩余费用。

“每一种支付方式都有它的使用范围,但也没有任何一种支付方式是完美的。那只有在尊重并摸透现实情况的前提下,综合使用多种支付方式,并且不断与时俱进,调整完善,才能把医保基金的安全维护好,把基金的效率提上去。”该负责人说。


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