因切换上线国家医疗保障信息平台(浙江省“智慧医保”平台)，我市将于近期暂停办理所有医保业务。
业务经办停机从2月26日0时持续至3月6日24时，实时结算停机从3月4日0时持续至3月6日24时。“智慧医保”切换上线，将对使用职工医保个人账户历年余额支付“浙里医保·温州益康保”保费带来影响。
由于国家医疗保障信息平台上线后，可能会存在因网络不畅、系统不稳定、线下业务增加等因素导致的医保办事时限延长等情况，导致无法通过医保个人账户结余支付投保本年度“浙里医保·温州益康保”，因此建议广大职工医保参保人在2月26日之前完成缴费参保和为父母、配偶和子女投保。
不过，在2月26日至3月31日，市民仍然可通过支付宝、市民卡APP、“浙里医保·温州益康保”公众号等渠道，用微信或支付宝自付费用参保缴费。
停机期间，“浙里医保·温州益康保”的待遇享受是否受到影响?
据了解，仅3月4日到3月6日，参保人员将无法实现“一站式”刷卡结算。对此，医保部门将自动获取参保人员就医相关信息，手工补差后通过市民卡或系统内已存银联卡号打款至参保人员账户，并电话告知参保人员待遇补差情况，基本实现“零跑路”。
据悉，国家医疗保障信息平台是国家医疗保障局主导的全国性医保信息系统，可有效解决医保标准不统一、信息不互通、安全性不足等问题。2021年8月，浙江省启动建设浙江省“智慧医保”，接入国家医疗保障信息平台，将全面形成全省医疗保障“一张网”，实现数据的互联互通和医保业务跨系统、跨层级、跨部门的“一网通办”。
“浙里医保·温州益康保”是我市唯一一款由政府指导推出的全民健康补充医保产品，不设年龄、健康状况、既往病史等限制，只要是温州职工基本医保、城乡居民基本医保参保人均可参保。2022年保费为成人100元，未成年人80元。
“浙里医保·温州益康保”与基本医保可基本实现无缝衔接报销，这款产品在达到起付线，即个人承担的医疗费用达到一定金额后就可以报销。“浙里医保·温州益康保”是我市“医保纾困”的第四重保障，是防范因病致贫、因病返贫风险的重要举措，缩小不同人群、不同区域之间医疗费用支付能力差距。
“浙里医保·温州益康保”保什么?
“浙里医保·温州益康保”的保障分为两个部分，一个是“住院和特病门诊费用保障”。通俗来说，就是除伙食费、空调费等非治疗性费用外，不管是基本医保目录内外，自己花钱超过1.5万元的部分就可分段报销。其中，1.5万元-3万元部分按10%，3万元-5万元部分按20%，5万元以上部分按40%报销，最高报销额度50万元。
2022年产品经过优化设计，起付线下降，对参保人来说更是实实在在的好消息。
根据“浙里医保·温州益康保”分段报销比例规则推算，经基本医保报销后，合理诊疗个人负担费用达3万元时，可报销1500元;个人负担费用达5万元时，可报销5500元;个人负担费用达10万元时，可报销2.55万元。个人负担费用越高，报销比例越高，体现了“保重病大病”的原则。
另一个报销内容是“高额特殊药品费用保障”，指定35种特殊药和2种罕见病高额特药，起付线为1万元，报销比例60%，最高报销额度50万元。
具体“浙里医保·温州益康保”理赔额怎么算?可以来看一个案例。
假设市民王先生2022年因肺癌住院治疗，总计花费合理医疗费用28.5万元，基本医保和大病保险共报销了16.74万元，个人负担11.76万元。另外，出院后到指定药店购买清单内两种特殊药品(且处方审核后符合说明书适应症)继续治疗，分别花费11万元和7万元。
如果没有参保“浙里医保·温州益康保”，王先生经过基本医保报销后，自己还要承担29.77万元。经“益康保”报销，自己负担的金额可降至16.91万元，个人负担费用下降约43%。
“浙里医保·温州益康保”如何惠民利民?
“浙里医保·温州益康保”和一般商业保险最大的不同，在于其准公益属性。其筹措保费的92%必须用于理赔。
2021年是产品运行的首年。为达成上述理赔比例，2021年12月，“浙里医保·温州益康保”全面开启了二次补偿快速理赔，一些原来不达起付线，不能报销的参保人陆续收到了理赔款。这也解释了有人问，保费的92%必须赔出去，保险公司怎么确保这么精准的要求?除了保险公司在产品设计时有大数据精算，还有就是二次补偿方案。
截至2022年1月底，“浙里医保·温州益康保”已累计赔付2.60亿元，预计2021年理赔总额达到2.72亿元，赔付率达93%。如果不是政策性保险的性质，市面上不可能有任何一款商保产品可以做到如此程度。
从这个角度来看“浙里医保·温州益康保”这笔“社会效益账”，只有更多人参保，集合更多保费，才能让更多人受益，真正构筑起全民医保的第四重保障。
城乡居民基本医疗保险：业务经办停机期间，需办理2022年度城乡居民医保参保的(含“出生一件事”居民医保参保)个人，可先向属地医保经办机构提交申请材料，待业务经办恢复后再由医保经办机构予以办理。
如有疑问，还可关注“浙里医保·温州益康保”、“温州市医疗保险管理中心”及各县(市、区)医保局微信公众号，也可致电市长热线12345或各地医保经办机构咨询电话。
