【文/观察者网专栏作者 邓铂鋆】
随着这一波新冠疫情的深入，压力逐渐转移到重症病人救治上，特别是各地三级医院，目前面临的重症救治工作非常繁重。
因此，北京、上海等地纷纷出台分级诊疗方案，建议基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主；而对于重症患者，建议转诊上级医院。
实际上，分级诊疗制度自2015年就已经开始，但从实践中来看，效果并不理想，成为我国“新医改”启动以来的一块“硬骨头”，遭到医疗机构、患者群体的集体抵制。多年的医改进程中，像“药品加成”这样多年困扰医疗体系的痼疾都能一朝清除，分级诊疗制度的重建却一直难以见到显著进展。
而随着新冠防控进入新阶段，现在仍处于最吃劲的时候，担负起更重担子的基层医疗机构能否推动分级诊疗制度发挥更大作用？新冠救治及常规诊疗活动的分级诊疗工作又有哪些难点呢？
前两周疫情高峰期，上海九亭镇社区卫生服务中心的发热门诊日均接待量超过300人
历史回顾：分级诊疗的瓦解
分级诊疗制度是“十三五”期间的目标，但早在上世纪五十年代至八十年代中，我国就曾经形成了结构完备的分级诊疗体系——医疗分级分工划片包干医疗。
在这一体系中，非急诊病人在就医时必须经由体系内的最基层医疗机构首诊，一级医疗机构无法解决的病人持医生开具的转诊信向上级医院转诊，并且转诊方向固定，仅限于行政区划内“就近”。该体系下仅有极少数病人由于病情罕见或是“关系”，可以跳出分级分工就医安排。在医疗资源的主要矛盾是解决“从无到有”的年代，该体系展示出极强的优越性，是我国人民卫生事业的重要组成。
分级分工医疗体系干涉人们的就医自由，现实运转中必然存在一定的僵化和不便，遭到群众不满。在80年代中期的医改中，本着方便居民就医和调动各级医疗机构的工作积极性，分级诊疗制度出现松动。
多年的改革经验告诉我们，曾经的高压政策一旦放开之后就很难“逐步放开”。政策针对的群体一旦知道未来的方向是“越来越宽松”，肯定会抢跑争得先机，管理者也很难有动力维持“有序转型”的管束。就像一句关于“俄罗斯方块”的歌词：“努力筑起一道高墙，看它在眼前消失”。
群众对基层医疗服务质量积累的不满，让技术实力存在压倒性优势的大型医院“赢者通吃”，短时间内分级诊疗服务体系即荡然无存，出现了基层医院门可罗雀、大型医院人满为患的景象，并为接下来的就医市场埋下隐患。
重建分级诊疗：困难重重
长期一段时间，由于公益属性削弱，大型公立医院就像经营性企业，热衷不断的扩大再生产和规模，不断扩大生产资本循环。飞涨的接诊量和不断扩建的医院，既为大型医院带来“真金白银”的收益，又是医院管理层的政绩，还是解决医院许多内部矛盾的最优解。
比如说公立医院医生薪酬固定，难以给予特别出色的医生特殊的报酬，难免导致人才流失。如果医院规模不断扩张，这位出色的医生就很容易成为科室主任甚至院区负责人，显性和隐性的待遇提了一大截，医院得以“用事业留人”。当下医疗体系中利益“权重”最大的头部公立医院出于利益，对重建分级诊疗缺乏热情。
就医过程中，人们天然存在“损失厌恶”与风险规避心理。在这种情况下，人们会追求经济承受能力下“最好的医疗条件”。尽管我国某阶段的医改被一些人称为“市场化医改”，市场经济决定资源配置的关键——价格发挥的作用很小。我国医疗服务价格执行严格政府定价，不同级别之间的医院服务价格差距很小。对于病人家庭来说，各级医院的挂号费都差距不大，选择高水平医院的“经济账”最合理。
一旦政策层面对群众就医恢复硬性的“分级诊疗”安排，不论是扩大各级医院之间的服务价格、社保报销比例的差距，还是恢复曾经运转了三十多年的转诊介绍信，群众的抵触情绪都可想而知。
分级诊疗示意图
疫情防控新阶段：重建分级诊疗的契机
而眼下，疫情防控进入新阶段，社会及医疗体系进入了吃劲的时候。居民就医需求超过长期形成的医疗资源应对能力，医务人员队伍因为感染病毒减员，医院正常运转遭到疫情冲击，包括后勤保障力量削弱。不管是站在灾难医学的视角，还是站在野战医学的视角，当前的新冠救治体系都需要谨遵前两者的经验，对病人进行分级诊疗。
2020年1月，武汉市由于各医院发热门诊超负荷运行，无法克服医院内交叉感染，关停了市内多数医院的发热门诊，让病人集中到7所定点医院。事实证明，在波及全民的公共卫生事件暴发时，病人的选择仅为少数医院，会导致群众“看病难”加剧。
好在武汉市发现问题及时转向，1月24日启动了社区网络化管理措施。社区负责排查发热病人，就近送社区医疗中心对病情进行筛选、分类。社区及时转运需要前往发热门诊救治的病人，做好其他病人的居家观察及日常诊疗服务。以分级诊疗为核心的该措施成为了“武汉保卫战”的重要转机，为此后三年的抗击疫情工作提供了重要的指导意义。
影响人们前往基层医疗机构就诊的主要障碍是“风险厌恶”。让人们接受基层医疗机构，必须完成相关的心理疏导。心理疏导在医疗界具有特殊的地位，很多知名医生都深谙此道。
2022年11月上旬，笔者询问当时奋战在广州新冠感染救治一线的医生朋友：“医疗界是否能像对等季节性流感那样对待新冠感染？”医生朋友的回答是“从技术上可行，但是流感暴发季节也需要对病人群体进行心理疏导。”我国因时因势优化调整防控措施一个月，人们完成了新冠相关的心理疏导。同样，经这一个月，人们对基层医疗机构的心态也发生了转变。
大家通过现实经历了解了感染新冠，明白不管是去大医院还是去小医院，或是去药店，开药都是“六粒布洛芬”之类的固定组合。很多人在这一段时间对前往大医院心生畏惧，同时感受到了基层医疗机构的便利，接受了基层医疗机构。人们出于“风险厌恶”对大医院的迷信消解了。借由人们对基层医疗服务机构信心的增强，推进基层医疗服务机构及分级诊疗在新冠救治等诊疗活动的作用正逢其时。
基层医疗机构的机遇和挑战
近年来的医改赋予了各级医疗机构新的功能定位，像门诊输液这类业务悄然退出了三级医院。如果肺炎病人需要输液，在大医院又没有住院床位，就只能选择社区卫生机构。
同时，药品零差价改革对大型医院门诊服务产生了影响。大型医院运转成本高，门诊病人只要步入医院大门，就会为医院增加一笔成本。多数“复诊病人”只是定期开药，很少接受检查、化验服务，为医院带来的经济收入不足以涵盖医院的接待成本。对于大型医院来说，三分之二左右的门诊病人带来的是亏损。从“经济账”上看，大型医院也产生了将这类病人分流到力所能及的基层医院的动力。
过去，居民前往大医院就医的理由之一是用药方便，社区卫生机构的药品种类不全。经过几年的制度建设，社区卫生机构的药物供应发生了改变。慢性病人想开基本医保规定的高血压、糖尿病免费药物必须前往社区卫生机构。社区卫生机构在进口药品等选择范围上优于严格执行“带量采购”招标的大医院。
这些变化为社区卫生机构现今分流大医院的新冠感染诊疗任务提供了条件。随着小分子抗病毒药物向社区诊所进一步普及，绝大多数轻症及无症状感染者的诊疗都可以在社区卫生机构完成。
对于基层医疗机构及医务人员来说，最重要的能力并不是像顶级医院及权威医学家那样见识各类疑难杂症和危急重症。基层机构及医务人员的分工定位是能够处理常见病诊疗帮助慢性病患者定期开药；识别病情发生变化的慢性病人，及时建议转诊并提供相应便利；认清自己的能力边界，及时建议超出自己范围的病人转诊并提供相关便利。
而这一看似轻松的原则，在“前新冠”时期的执行尚存在难度，面临新冠救治的具体实践更突显“知易行难”的艰辛。
目前，社区卫生机构自身最难克服的就是危重病例的向上转诊。当前仍是抗击疫情最吃劲的时候。进入感染高峰及重症高峰的城市，120指挥中心的呼叫量是日常的数倍，一些城市呼叫120救护车必须长期等待；大型医院急诊科接诊量达到平日的3倍甚至更多。社区卫生机构遭遇病情较重的病人又无法及时转出，既危及病人生命，病人的不幸又会破坏社区卫生机构脆弱的信任基础。
但在另一方面，其余此前被认为是基层医疗机构短板的问题，比如说医生缺少经验，现在倒不是太大的问题。毕竟大医院也会安排骨科医生救治肺炎病人，各级医疗机构的医生都不太懂新冠，至少不如许多外国同行经验丰富；但是大家都正在努力的学习。在实践中学习掌握知识是高效的。省级医院的人才队伍，低年资医生从入门到粗略掌握呼吸机大概要两三天时间。基层医疗机构的定位不同，学习难度自然要低一些。
我国分级诊疗与双向转诊制度最大的问题就是它结束的太早，复兴的又太晚。在这个医疗资源弥足珍贵的季节，希望我国医疗服务体系的各个组成都能在考验中成长。
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