关于做好《吉林省医疗保险异地就医管理办法》实施过渡期省直参保人员待遇有关事项的通知

　　省直各参保单位：

　　为提升医疗保障服务水平，解决参保人员关注的盲点、堵点问题，过渡期内切实做好基本医疗保险异地就医直接结算管理工作，根据《吉林省医疗保险异地就医管理办法》（吉医保联〔2022〕30号）文件要求，现将有关事项通知如下：

　　一、异地人员范围

　　（一）异地长期居住人员。异地安置退休人员、异地居住人员、常驻异地工作人员（包括其随同子女）等长期在参保地以外工作、居住、生活、学习的人员。异地生育人员参照本类人员执行。

　　（二）转诊转院和急诊人员。因病情需要转诊转院至参保地以外治疗的省直参保人员；因工作、旅游等原因在参保地以外急诊治疗或抢救的省直参保人员。

　　（三）其他外出就医人员。不符合以上两种情形的其他外出就医省直参保人员。

　　二、异地就医管理

　　（一）需备案情形及方式。省直长期异地就医人员、转诊及急诊人员可通过以下几种方式备案：

　　1.异地长期居住

　　（1）备案材料：需居住地户籍、取得居住地居住证或居住证明（包括房产证、物业证明）、异地工作证明材料。

　　（2）备案方式及渠道：

　　①省直参保人员可通过微信公众号（吉林医保公共服务）、吉事办或省医保服务大厅提交备案材料办理跨省或省内异地就医备案。可同时申请工作地（常驻地、居住地）和户籍地异地就医备案。

　　②对于暂时无法提供备案材料，但本人确在就医地长期居住的省直退休人员，可使用国家医保服务平台APP或微信小程序搜索异地就医备案进行承诺制自助备案，备案成功后有效期6个月，有效期内可持备案材料至省医保服务大厅变更为长期异地就医备案。

　　2.转诊转院

　　（1）备案材料：具有转诊权限的定点医疗机构出具的病历或疾病诊断书等。

　　（2）备案方式及渠道：具有转诊权限的定点医疗机构和省医保服务大厅办理。备案成功后有效期为6个月，不受自然年度限制，有效期内可在就医地多次就诊。

　　3.急诊就医

　　（1）备案材料：无。

　　（2）备案方式及渠道：省直参保人员在省内异地发生急诊的，符合急诊待遇的应由就医地定点医疗机构办理急诊备案，当次就医直接结算后失效；省直参保人员在跨省异地发生急诊的，个人先行垫付后携带报销材料至省医保服务大厅申请报销，报销审核中判定是否符合急诊。

　　（二）免申即享情形

　　省直参保人员有以下情形的，不需进行备案申请可直接享受异地就医直接结算服务：

　　1.跨市（州）县域就医。省直参保人员至省内各县（市）（含长白山管委会、梅河口市、九台区、双阳区）就医的。

　　2.门诊就医购药。省直参保人员至其他统筹区门诊就医购药的。

　　3.其他情形就医。省直参保人员发生不属于上述两种情形、未办理异地就医备案（包括异地长期居住备案及转诊转诊备案）且不符合急诊的就医情形。

　　三、异地就医待遇

　　（一）异地普通门诊待遇。省直参保人员在异地发生的普通门诊（含公补及门诊统筹待遇）可直接按参保地有关待遇给付。

　　（二）异地门诊慢特病待遇

　　1.省直参保人员在参保地已办理门诊慢特病认定的，有异地就医备案或至省内县域就医的可申请慢特病定点变更，变更后享受参保地待遇支付比例。

　　2.省直参保人员在参保地已办理门诊慢特病认定的，有异地就医备案但未办理定点变更的，享受普通门诊待遇。

　　（三）异地特药待遇

　　1.省直参保人员在参保地已办理门诊特药认定的，有异地就医备案或至省内县域就医的可申请特药定点变更，变更后享受参保地待遇支付比例。

　　2.省直参保人员在参保地已办理特药认定备案的，有异地就医备案但未办理定点变更的，享受普通门诊待遇。

　　3.省直参保人员首次使用特药，但未办理特药备案的，按照《吉林省医疗保障局关于调整我省基本医保特殊药品管理有关政策的通知》（吉医保发〔2019〕7号）规定可补充备案。

　　（四）异地住院。异地住院报销分三种情况：一是参保人员办理了异地长期居住备案或在省内县域就医的可享受参保地待遇支付比例。二是参保人员办理了转诊或急诊备案的在参保地就医支付比例基础上降低10个百分点。三是除了以上两种情形外及办理承诺制自助备案有效期内未补充材料返回参保地就医的在参保地就医支付比例基础上降低20个百分点。

　　因本人原因，应直接结算未直接结算的异地就医人员，医保支付比例在相应待遇档基础上降低10个百分点。

　　四、关于业务衔接

　　（一）待遇衔接。异地就医人员直接结算后，发现待遇支付错误的可通过以下两种方式解决：

　　1.在原就医定点医药机构办理退费重新结算。

　　2.向经办机构申请复核，确有待遇给付不足的，经办机构核定后予以轧差报销。

　　（二）备案衔接。符合办理异地就医备案的异地就医人员，在与定点医药机构结算前补办异地就医备案手续的，办理后可享受直接结算服务；结算后补办异地就医备案手续的，可向经办机构申请医保手工报销。

　　（三）其他事项。过渡期内（至2022年12月31日），异地就医服务根据全省信息平台支撑情况和其他省份政策执行情况逐步开展线上服务开通和告知工作。

　　五、有关要求

　　（一）请各参保单位高度重视异地就医管理工作。及时将异地就医有关政策和经办管理规定通知到本单位参保人员，准确全面做好宣传解释，确保政策平稳过渡，避免参保人员待遇缺失。

　　（二）请各参保单位及时通知本单位异地就医的参保人员做好备案登记，做好确有异地就医需求的参保人员的告知工作，确保异地就医人员做到异地就医直接结算，减少参保人员资金垫付的压力。

　　（三）系统的后续的开通情况参保人员可通过关注微信公众号及时获取，也可以拨打服务热线12393咨询。

　　吉林省社会医疗保险管理局

　　2022年11月1日