姓 名

性 别

险 种

1. 职工医保

2. 居民医保

人员类别

1. 异地安置退休人员

2. 异地长期居住人员

3. 常驻异地工作人员

4. 异地转诊人员（自行转院）

登 记 类 别

1. 新增

2. 变更

社会保障号码

社会保障卡卡号（可选）

参保地家

庭住址

异地联系地址

联系电话1

联系电话2

转往省

（区、市）

地区

（市、州）

县（区）

温馨提示

1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。

3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

备注：异地转诊（转外就医）人员备案单次有效，属自行转院，报销比例按市外非定点医院执行，不纳入大病二次补偿及惠医保报销。

本人（被委托人）

签名

填表日期

以下内容由参保地经办机构填写

材料类型

□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；

□2.已办理居住证：提供居住证或复印件； □5.书面承诺。

□3.单位提供证明；

备案有效期

□1.长期有效 □2.参保缴费年度内有效

□3.有效起止时间： 年 月 日至 年 月 日