株洲市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则一览
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(简 称“职工医保”)制度，根据《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办 发〔2022〕12号)，结合我市实际，制定本实施细则。
第一条本实施细则适用于本市职工医保参保人员。
第二条职工医保普通门诊统筹(简称“门诊统筹”)待遇享 受期与职工医保待遇享受期一致。
第三条职工医保门诊统筹医疗费用从职工医保统筹基金中 列支。
第四条 参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊，一个自然年度内发生的政策范围内的门诊医疗费用，起付标准金额累计不 超过300元。起付标准以上、最高支付限额以下，政策范围内门诊统筹基金按下列标准支付：
(-)一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按 70%比例支付;
(二) 二级医疗机构起付标准200元，按60%比例支付;
(三) 三级医疗机构起付标准300元，按60%比例支付;
(四) 一个自然年度内，门诊统筹基金最高支付限额为在职 职工1500元、退休人员2000元;
(五)门诊统筹基金年度最高支付限额不予结转，不计入职 工医保年度最高支付限额。
第五条 符合规定的“互联网+”门诊医疗服务，按照互联 网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。通过持定点 医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到符合条件的定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报 销。
第六条门诊统筹基金支付范围与基本医疗保险基金支付范 围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项 目目录和医用耗材目录范围;不属于基本医疗保险基金支付范围的，门诊统筹基金不予支付。
第七条急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医 疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的，在基本医疗保险 支付范围内不设起付标准，参照住院政策支付;其他急诊费用按门诊统筹标准支付。
第八条参保人员享受住院待遇期间，不享受门诊统筹和慢 特病门诊待遇;享受“双通道”管理药品和慢特病门诊待遇的医 疗费用，不同时纳入门诊统筹待遇。
第九条参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊发生的政策 范围内的门诊医疗费用，只需支付个人自负部分。应由门诊统筹基金支付的部分，由医疗保障经办机构与门诊统筹定点医药机构 按相关规定结算。参保人员在非定点医药机构或未在定点医药机
构直接结算的门诊统筹费用，不纳入医保经办机构零星报销范 围，其门诊费用由个人自付或个人账户支付。
第十条 从2023年1月1日起，职工医保参保人员个人账户 按以下方式计入：
(-)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入, 计入标准为职工本人参保缴费基数的2%;
(二) 退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为75元/月。职工医保参保人员在完成医疗保险退休手续的次 月起变更为退休人员计入方式;
(三) 以单建统筹、不设个人账户方式参保缴费的在职职工和退休人员不计入个人账户。
第十一条 个人账户可以用于支付下列费用：
(-)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构 就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药 品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;
(二) 参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用;
(三) 参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助、长期护理保险等个人费用;
(四) 参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医 疗保险的个人缴费费用;
(五) 其他符合国家、省规定的费用。
第十二条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养 生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十三条 个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以 结转和依法继承。
第十四条对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人 头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊 病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。
第十五条将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，严肃查处 造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医疗保险个人账户套 现等欺诈骗保行为，确保基金安全高效使用。
第十六条强化定点医药机构协议管理，建立健全适合门诊 特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、 次均费用、费用结构等考核，引导定点医疗机构为参保人员提供规范、优质的诊疗服务。定点医疗机构应加强门诊管理，加强医 务人员门诊病历记录、处方登记管理，门诊医师接诊时应查看患 者就诊记录及处方开具情况，确保就诊费用发生的合理性。
第十七条 本细则自2022年10月1日起施行。我市现行文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。
