株洲市城镇职工基本医疗保险办法
第一章 总 则
第一条 为保障城镇职工基本医疗，完善基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》及国家和省的有关文件精神，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内的各类企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(统称“用人单位”)及其在职职工和退休人员(统称“参保人员”)。
第三条 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(统称“灵活就业人员”)可以参加城镇职工基本医疗保险，由个人按照政策规定缴纳基本医疗保险费。
第四条 城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，分级管理。市区用人单位(含城区乡镇)及其职工的医疗保险由市人社部门直接管理并组织实施，各县市用人单位(含城区乡镇)及其职工的医疗保险由各县市人社部门直接管理并组织实施。用人单位及其职工、灵活就业人员按照属地管理原则，参加统筹区内各地的城镇职工基本医疗保险。
第五条 建立城镇职工基本医疗保险基金。城镇职工基本医疗保险实行社会统筹基金和个人帐户相结合;对暂不能按规定比例足额缴纳基本医疗保险费的用人单位，可实行单建住院医疗费用统筹，不建立个人帐户。
第六条 建立有利于引导参保患者“首诊在社区、小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，引导参保人员分级诊疗，进一步缓解“看病难、看病贵”问题。
第二章 医疗保险费征缴
第七条 用人单位应当按照的有关规定，到所在地医疗保险经办机构办理医疗保险参保登记手续。
第八条 用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳基本医疗保险费。用人单位的缴费费率为上年度本单位全部职工工资总额的8%。职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%。
单建住院医疗费用统筹、不建立个人帐户形式参保的用人单位的缴费基数为上上年度统筹地区在岗职工平均工资，缴费费率为5%，职工个人不缴费。
缴费工资总额按国家统计局规定列入工资统计的项目计算。
第九条 灵活就业人员按年缴纳基本医疗保险费和大病互助费，以上上年度统筹地区在岗职工平均工资的80%为缴费基数。按6%的费率档缴费的，不建立个人帐户;按8%的费率档缴费的，建立个人帐户。
第十条 职工本人上年度月平均工资低于上上年度统筹地区在岗职工月平均工资70%的，按70%核定个人缴费基数;超过300%的，按300%核定个人缴费基数。当个人缴费基数之和大于上年度用人单位全部职工工资总额时，以个人缴费基数之和作为单位缴费基数。
第十一条 基本医疗保险费(含个人缴纳部分)，由用人单位委托银行代扣，或直接向医疗保险经办机构缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其本人工资中代为扣缴。
第十二条 用人单位基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自变更之日起30日内，到原参保登记机构办理变更登记手续。
用人单位的社会保险登记事项发生变更(如转让、分立、合并、改制、破产等)或者用人单位依法终止时，应当在30日内办理变更或注销手续，优先清缴欠缴的医疗保险费，并以办理变更或注销手续时上上年度统筹地区在岗职工平均工资为基数，按用人单位的缴费费率，为其退休人员一次性预留10年的基本医疗保险费(已按医疗保险缴费年限补缴的除外)。符合有关破产改制政策的，按有关政策文件执行。
第十三条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务等部门规定的渠道列支。基本医疗保险费不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。
用人单位不得以为职工缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。
第十四条 参保人员达到国家法定正常退休年龄，可办理医疗保险退休手续。在办理医疗保险退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，省内实际缴费年限不低于10年，办理手续后个人不再缴纳基本医疗保险费。其中，2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，以及省外基本医疗保险实际缴费年限，视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当一次性以本单位当年的医疗保险缴费标准为基数，并以本单位的缴费费率缴纳不足年限(按月计算)的基本医疗保险费;灵活就业人员以上上年度统筹地区在岗职工平均工资的80%作为缴费标准，一次性缴纳不足年限(按月计算)的基本医疗保险费。
参保人员未达到规定缴费年限的，可以参照在职人员缴费标准继续缴费至最低年限后，正式办理医疗保险退休手续，才能享受退休人员基本医疗保险待遇。
第十五条 建立城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险关系转移接续制度，具体办法由人社部门另行制定。
第三章 基本医疗保险基金与管理
第十六条 基本医疗保险基金由下列资金构成：
(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费;
(二)个人缴纳的基本医疗保险费;
(三)基本医疗保险基金的利息;
(四)各级财政补助收入;
(五)依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
第十七条 基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户金。统筹基金和个人帐户金实行分开运行、分别核算，不得互相挤占。
第十八条 单位参保人员的个人帐户金由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入部分构成。
(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。
(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入参保人员个人帐户：
45岁(含45岁)以下的按本人缴费基数的0.7%划入;
45岁以上到退休前的按本人缴费基数的1.2%划入;
退休人员按单位本年度平均缴费基数的3.4%划入，但本人上年度养老金高于缴费单位本年度平均缴费基数的，以本人上年度养老金为基数划入。
在职职工个人帐户划入比例的年龄基准日为当年1月1日。
第十九条 灵活就业参保人员按8%费率档缴费的，按下列比例划入个人帐户金：
(一)45岁(含45岁)以下的参保人员按当年缴费基数的0.7%划入;
45岁以上的参保人员按当年缴费基数的1.2%划入。
(二)灵活就业人员费率档由6%变更为8%时，应以6%费率档的缴费月数与变更时的缴费基数为标准，一次性补缴2%的医疗保险费，补缴期间不划入个人帐户。
(三)办理医疗保险退休时，按8%费率档缴费年限大于10年的，以本人上年度养老金为基数，按3.4%划入个人帐户;按8%费率档缴费不足10年的，不建立个人帐户。
第二十条 个人帐户金用于支付在协议定点医疗机构发生的门诊医疗费、协议零售药店的购药费用和住院医疗费中的个人自负部分。个人帐户的本金和利息为个人所有。个人帐户金一般不得提取现金，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹区转移或退休后长期在异地居住并办理了异地安置手续的，个人帐户金可随之转移;无法转移的，将个人帐户金退给本人。
参保人员死亡后，个人帐户余额可由继承人继续使用或一次性支付给继承人。
第二十一条 基本医疗保险费除按本办法相关规定划入职工个人帐户外，其余部分全部纳入基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付参保人员住院、特殊病种门诊等医疗费。
第二十二条 参保人员跨统筹区转移医疗保险关系时，统筹基金部分不予转移。
第二十三条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
第二十四条 建立基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。全面实行基本医疗保险付费总额控制，逐步建立起与基本医疗保险制度相适应，激励与约束并重的多元复合式支付制度。
第二十五条 医疗保险经办机构所需的人员经费、公用经费、专项经费和经办业务经费，不得从基金中提取，由同级财政部门按规定在预算中安排。对于基金征缴、网络维护、医疗保险卡和医保手册、银行手续费及基金征缴考核奖励等与医疗保险有关的其它必要专项支出由市财政、人社部门共同商定，报市人民政府批准安排。
第二十六条 基本医疗保险基金的银行计息办法按《社会保险基金财务制度》规定执行，对基金收入户和支出户按三个月期整存整取定期存款基准利率计息，对存入财政专户的存款，比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利息计息，并不低于该档次利率水平。
第二十七条 建立基本医疗保险基金监督机制。人社部门与财政部门要加强医疗保险基金的监督管理;审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。医疗保险经办机构按照社会保险基金的管理要求接受社会的监督。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十八条 用人单位办理医疗保险参保手续后，参保人员从用人单位开始缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
用人单位和职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工补足基本医疗保险费本金和滞纳金后，次月起恢复享受基本医疗保险待遇。
灵活就业参保人员首次参加城镇职工基本医疗保险时，从缴费之日起180天后享受医疗保险待遇;申请续保缴费的灵活就业参保人员，如续保时间与前次参保时间存在中断月份，则视同为首次参保;逐年正常续保缴费的灵活就业参保人员因本人原因未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，停止享受基本医疗保险待遇。3个月内补足基本医疗保险费的，从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高10%;逾期3个月未缴费的，从补足基本医疗保险费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高15%。
因用人单位原因中断缴费的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。因个人原因中断缴费的，中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。
第二十九条 每年1月1日至12月31日为一个医疗保险结算年度。
纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，应当符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围和支付标准(简称“三个目录”)等相关规定。超出“三个目录”及“三个目录”内规定全自付的，属完全政策自付费用;“三个目录”内规定个人先自付的，属部分政策自付费用。完全政策自付费用和部分政策自付费用由个人自付。
第三十条 参保人员统筹区内住院，基本医疗保险统筹基金的起付标准为：年度内第一次住院，社区卫生服务中心(乡镇卫生院)300元;三类收费标准医院500元;二类收费标准医院700元;一类收费标准医院1500元。年度内二次及二次以上住院，按上述同类别医院年度内第一次住院起付标准的50%计算。
参保人员异地住院，基本医疗保险统筹基金的每次起付标准为：社区卫生服务中心(乡镇卫生院)300元，三类收费标准医院500元，二类收费标准医院700元，一类收费标准医院1500元。其中，办理了异地安置手续的人员在其登记备案的统筹区内医院住院起付标准按参保地相关政策执行。
一个结算年度内，参保人员个人自负起付标准累计金额超过3000元以上的，不再由个人负担。
第三十一条 参保人住院发生的医疗费用，起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的累计费用由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。起付标准以上、3万元(含3万元)以下的费用个人自付比例：社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为8%、10%、12%、14%;3万元以上，10万元(含10万元)以下的个人自付比例：社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为5%、7%、8%、9%。退休人员按以上自付比例的70%执行。
参保人员住院发生的医疗费用未超出所住医院参保人年度内第一次住院起付标准的，不纳入基本医疗保险分段费用结算。
第三十二条 一个医疗保险结算年度内，参保人员住院和特殊病种门诊等医疗费用基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为10万元。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第三十三条 门诊紧急抢救后转住院治疗或死亡的，3天以内发生的医疗费用纳入住院费用结算。
第三十四条 参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转往市外住院治疗的，须经市内具备转诊转院条件的协议定点医疗机构同意并办理转院手续后，报医疗保险经办机构备案。
转诊转院至统筹区外医院住院的，其住院医疗费用先个人自付10%，余下部分再按本办法相关规定结算。
第三十五条 户口迁到外地或者在外地长期生活并取得当地居住证的参保人员;用人单位成建制派驻异地工作的人员，可向参保地医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续。
异地安置参保人员实行登记备案管理。异地安置参保人员应在登记备案的统筹区选择当地的定点医疗机构作为本人住院及特殊病种门诊治疗医院，且一年内不得随意更改。
异地安置人员未在登记备案的统筹区住院或在参保地住院而又未办理取消异地安置手续的，住院医疗费用按转诊转院的相关支付政策执行。
第三十六条 参保人员因公出差或法定假期以及探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭所在地协议定点医疗机构的医疗费用有效原始单据、费用清单、出院小结及用人单位证明，其住院医疗费用先个人自付20%，余下部分再按本办法相关规定结算。
第三十七条 全面开展异地就医住院医疗费用直接结算。按照相关规定进行异地就医直接结算登记备案管理、费用结算支付和医疗费用清算等工作。住院医疗费用未能实现异地就医直接结算的，医疗费用先由个人垫付，省外住院的应在出院后6个月内、省内住院的应在出院后3个月内携相关资料到医疗保险经办机构按本办法相关规定报销。
第三十八条 参保人员患恶性肿瘤等特殊病种，经申请鉴定符合特殊病种门诊条件并办理了特殊病种门诊核定手续的，其符合相关规定的医疗费用纳入统筹基金支付范围。特殊病种门诊管理办法由人社部门制定。
第三十九条 《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规明确规定不予支付的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
第五章 医疗保险服务管理
第四十条 医疗保险经办机构对协议定点医疗机构和协议零售药店实行服务协议管理。由医疗机构和零售药店按相关要求提出申请，由医疗保险经办机构按照相关规定签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
凡未与经办机构签订服务协议的医疗机构和零售药店，不得开展基本医疗保险的医疗服务业务。
第四十一条 参保人员因病需要治疗时，应当持本人的《株洲市城镇职工基本医疗保险手册》和社会保障卡到协议定点医疗机构就医。
第四十二条 参保人员住院治疗办理出院手续时，应由个人自负的医疗费用优先使用个人帐户金支付，个人帐户金不足部分用现金与医疗机构结算;应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与医疗机构结算。具体结算办法，由市人社部门会同财政部门制定。
第四十三条 参保人员使用社会保障卡内的个人帐户金结算的医药费用，由医疗保险经办机构定期与协议定点医疗机构和协议零售药店结算。
第四十四条 协议定点医疗机构和协议零售药店为参保人员提供服务时，应认真执行有关政策规定，自觉规范服务行为，在保障基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
第四十五条 加强医疗保险网络系统建设，实现医疗保险经办机构与协议定点机构计算机联网，参保人员健康医疗信息共享，医疗费用直接结算。完善社区劳动保障服务平台网络系统建设，发挥社区劳动保障服务中心在医疗保险管理中的作用，相关部门做好医疗保险参保人员的社区管理。
第六章 补充医疗保障
第四十六条 在实行基本医疗保险的基础上，建立城镇职工补充医疗保险制度。实行大病医疗互助和公务员医疗补助，进一步减轻参保人员的医疗费用负担。
第四十七条 用人单位和个人办理基本医疗保险参保登记时，应同时参加大病医疗互助，并按时缴纳大病医疗互助费。
第四十八条 大病医疗互助管理办法和公务员医疗补助办法由人社部门会同财政部门另行制定。
第四十九条 用人单位可建立补充医疗保险制度。企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4%以内的部分，按有关规定列支。
鼓励用人单位与商业医疗保险机构合作，采取多种方式提高医疗保险待遇。
第五十条 积极探索以政府购买其他医疗保障服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办大病医疗互助、医疗救助、大额医疗费用补助等医疗保障管理服务。
第七章 医疗保险管理机构及职责
第五十一条 市人社部门负责全市城镇职工基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。
县市区人社部门依职权负责本行政区域内医疗保险的管理和服务工作。
第五十二条 人社部门负责贯彻执行并组织实施医疗保险的法律、法规和有关规定;研究制定医疗保险的配套政策、发展规划和有关标准;审核同级医疗保险经办机构编制的医疗保险基金预、决算;监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付;监督检查协议定点医疗机构、协议零售药店执行基本医疗保险政策规定的情况。
第五十三条 市、县市医疗保险经办机构承担以下职责，市区医疗保险经办机构应根据市医疗保险经办机构的安排积极承担相应工作：
(一)制订医疗保险关系建立、中断、转移、接续、终止的操作规程，并监督实施;
(二)负责医疗保险基金的管理、稽核、征缴和医疗费用的结算、审核;
(三)编制医疗保险基金预、决算;
(四)负责医疗保险基金的内部审计和参保单位工资总额的审核;
(五)负责医疗保险协议定点医疗机构、协议零售药店服务协议书的签订，并对收费标准、医疗技术和服务质量进行监督检查，对违约、违规的医疗机构或零售药店，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理;
(六)参与制订医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施支付标准以及费用结算办法;
(七)负责医疗保险的宣传、培训和咨询工作;
(八)国家、省和本市规定的其他职责。
第五十四条 财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和审核医疗保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险基金支出帐户所需资金和医疗保险经办机构的经费。
第五十五条 审计部门依法对医疗保险基金收入、支出和使用情况进行审计监督。
第五十六条 发改、卫计、食品药品监督、工商、民政、工会等有关部门，按照各自职责协同实施本办法。
第五十七条 切实加强城镇职工基本医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定和基本医疗保险制度政策骗取、套取城镇职工医保基金的行为，依法依规严厉查处。
第八章 法律责任
第五十八条 违反本办法规定的，按《中华人民共和国社会保险法》等法律、法规和规章处罚。
第五十九条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第六十条 违反本办法规定，构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
第九章 附 则
第六十一条 市人社部门应会同相关部门根据本办法制定相应的管理规定与本办法同步实施。
第六十二条 市人社部门应根据上级规定和我市经济发展水平以及医疗保险制度运行情况，与市财政部门会商后，对用人单位和个人基本医疗保险费缴费费率、大病医疗互助费标准、个人帐户金划入比例、基本医疗保险和大病医疗互助最高支付限额、参保人员住院起付标准及自负比例等适时进行调整。
第六十三条 各县市根据本办法制定相关管理规定。
第六十四条 本办法自2018年9月1日起施行。本办法实施前制定的有关医疗保险和医疗管理规定与本办法相抵触的，以本办法为准。如遇机构调整，相应职能由机构改革后的相应单位承担。
