大连市医疗保障局关于职工基本医疗保险门诊统筹待遇有关问题的通知

　　市局机关各处室、各直属分局，市医保中心，各定点医药机构：

　　为贯彻落实国家和省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的有关意见，按照《大连市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（大政办发〔2022〕23号）要求，现就我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊统筹待遇有关问题通知如下。

　　一、适用范围

　　本通知适用于我市职工医保参保人员。

　　二、普通门诊统筹

　　参保人员在普通门诊统筹定点医药机构发生的医疗保险政策范围内的普通门（急）诊医疗费用（以下简称普通门诊医疗费用），由职工医保统筹基金按以下标准进行支付：

　　（一）起付标准。参保人员在特殊三级（包括大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院，下同）、其他三级、二级和一级医院（社区卫生服务中心、卫生院等按规定不评定级别的医疗机构按照一级医院标准执行，下同）发生的普通门诊医疗费用，职工医保统筹基金的年度累计起付标准分别为1000元、700元、500元和300元。参保人员在传染病和精神疾病专科医院发生的普通门诊医疗费用，职工医保统筹基金年度累计起付标准统一为300元。已经由普通门诊统筹基金按规定报销后的个人自付费用，不累计计入参保人员普通门诊统筹年度起付标准。

　　（二）支付比例。参保人员在三级（包括特殊三级和其他三级）、二级和一级医院发生的超过上述起付标准以上的普通门诊医疗费用，职工医保统筹基金支付比例分别为50%、60%和70%。参保人员在传染病和精神疾病专科医院发生的普通门诊医疗费用，职工医保统筹基金支付比例统一为70%。

　　（三）支付限额。参保人员发生的普通门诊医疗费用，职工医保统筹基金年度支付限额为12000元。

　　（四）倾斜待遇。职工医保统筹基金对享受退休待遇人员的支付比例提高5个百分点。参保人员与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包，并在签约基层医疗机构就诊的，职工医保统筹基金支付比例提高10个百分点。

　　三、门诊慢特病

　　（一）待遇政策。参保人员在定点医药机构门诊治疗慢特病所发生的医疗保险政策范围内医疗费用，纳入门诊慢特病的保障范围。我市门诊慢特病病种目录、待遇享受期、待遇水平按规定（附件1）执行。全省统一规范的部分慢特病病种的费用保障范围按辽宁省规定（附件2）执行。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围。

　　参保患者可以同时享有多项门诊慢特病待遇，但同一病种下细分病种待遇不可兼得。门诊慢特病待遇与普通门诊统筹待遇可以兼得。一笔门诊医疗费用只能按一项待遇支付。参保人员中途享受门诊慢特病待遇的，按月计算当年最高支付限额。门诊慢特病年度最高支付限额为基本医疗保险和补充医疗保险合计支付金额。住院期间发生的透析相关费用纳入住院费中按照住院标准进行报销。

　　（二）待遇享受期。门诊慢特病待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对满足慢特病患者待遇享受期为长期或5年的，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。

　　（三）经办服务。参保人员须经检诊认定后方能享受门诊慢特病待遇。市医疗保障事务服务中心负责按照全省统一的门诊慢特病认定标准和经办服务规程做好病种认定、就医结算等经办服务工作。

　　（四）透析结算方式。门诊透析费用采用医保统筹基金按月度人头包干支付标准与统筹地区内的定点医疗机构结算，半年平衡，超支不补，结余合理留用。职工医保统筹基金每人每月包干定额为7300元，参保人在定点医疗机构实际发生统筹基金支付额低于包干定额总量90%的，按实际发生额结算；超过90%及以上的，按人头包干定额总量结算。

　　四、其他事项

　　（一）待遇归并。未列入门诊慢特病病种范围的原门诊规定病种、门诊定点供药、门诊手术、产前检查、门诊计划生育手术、急诊抢救离院待遇归并入普通门诊统筹待遇，统一实行费用保障。住院计划生育手术按医保住院待遇保障。产前检查费实行过渡政策，2023年9月30日及以前分娩的，可以兼得原产前检查费定额补助待遇；2023年10月1日及以后分娩的，不再享受产前检查费定额补助待遇。

　　（二）异地就医。按规定办理异地长期居住的职工医保参保人员,在备案的长期居住地区按本市待遇标准享受职工医保普通门诊统筹和门诊慢特病待遇。职工医保参保人员异地临时就医,在就医地不享受职工医保普通门诊统筹待遇，按本市待遇标准享受门诊慢特病待遇。参保人员在异地透析治疗，按每月7300元进行限额报销。

　　（三）其他情况。参保人员在互联网医疗处方流转药店配药时，职工医保统筹基金支付标准按开具处方的定点医疗机构级别确定。参保人员在定点互联网医疗机构发生的门诊医疗费用与线下门诊医疗费用合并计算，职工医保统筹基金支付标准按定点互联网医疗机构依托的实体定点医疗机构级别确定。参保人员中途享受普通门诊统筹待遇的，起付标准、支付限额按全年标准执行。

　　（四）执行时间。本通知规定与个人账户改革同步自2023年1月1日起实施。《关于印发大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法的通知》（大人社发〔2013〕222号）、《关于印发大连市职工基本医疗保险门诊规定病种管理办法的通知》（大人社发〔2011〕111号）、《大连市医疗保障局关于规范门诊规定病种Ⅱ类统筹支付政策有关问题的通知》（大医保发〔2020〕118号）等关于门诊规定病种的政策同步废止。

　　附件：

　　1.职工医保门诊慢特病待遇表

　　2.部分病种费用保障范围（试行）

　　大连市医疗保障局

　　2022年11月30日

　　（此件公开发布）

　　附件1