大连市医疗保障局关于职工基本医疗保险门诊统筹待遇有关问题的政策解读

　　为贯彻落实国家和省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的有关意见，按照《大连市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（大政办发〔2022〕23号）要求，市政府授权医疗保障局拟定职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊统筹待遇有关问题的配套文件。现就《关于职工基本医疗保险门诊统筹待遇有关问题的通知》解读如下。

　　一、背景情况

　　职工医保从1998年开始建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。但是，随着社会经济的发展，靠着个人积累运行的门诊保障模式显然已经不能适应参保人员日益增长的门诊医疗保障需求，医保个人账户的局限性逐步凸显，主要存在以下问题：一是保障功能不足（有病的不够用），大量患病群体为减轻医疗费用负担都跑去住院享受统筹基金报销，引发医疗资源紧张，甚至一床难求；二是不能共济使用（没病的用不着），大量健康群体个账资金沉淀，又不能挪作他用，基金运行效率低下，不能发挥最大的保障效能。

　　为此，按照中央决策部署，国务院于2021年4月13日印发指导意见，辽宁省政府于2021年12月31日印发省级实施意见，要求各地推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变。我市政府已经于6月16日印发《大连市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》。本通知主要明确职工医保门诊统筹保障待遇标准。

　　二、主要内容

　　（一）普通门诊统筹待遇标准

　　相比改革前，参保人员门诊报销水平显著提升，具体待遇标准按照分级诊疗的有关要求确定，从制度设计上鼓励参保人员常见病、多发病、慢性病到基层医疗机构就诊，具体为:

　　一是起付标准实行年度累计，医疗机构级别越低，起付标准越低。特殊三级（包括大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连大学附属中山医院，下同）、其他三级、二级和一级医院（社区卫生服务中心、卫生院等按规定不评定级别的医疗机构按照一级医院标准执行，下同）的职工医保统筹基金的年度累计起付标准分别为1000元、700元、500元和300元；

　　二是支付比例分级确定，医疗机构级别越低，支付比例越高。三级（包括特殊三级和其他三级）、二级和一级医院的支付比例分别为50%、60%和70%；

　　三是对特殊疾病给予政策倾斜，传染病和精神疾病专科医院不区分级别，执行一致的报销待遇：年度累计起付标准为300元，支付比例为70%；

　　四是对退休人员给予政策倾斜，享受退休待遇的参保人员在上述支付比例的基础上提高5个百分点；

　　五是鼓励参保人员与家庭医生签约，参保人员与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包，并在签约基层医疗机构就诊的，支付比例提高10个百分点；

　　六是年度基本医保统筹基金支付上限为1.2万元，能够保障绝大多数参保人员的门诊就医购药。

　　（二）门诊慢特病待遇标准

　　改革后，前述高水平的普通门诊统筹政策能够覆盖的原部分门诊规定病种、门诊定点供药、门诊手术、产前检查、门诊计划生育手术、急诊抢救离院等待遇并入普通门诊统筹待遇，统一实行费用保障。但是，针对门诊医疗费用较高的透析、器官移植抗排异治疗、血友病等现阶段通过普通门诊统筹待遇尚不能覆盖的病种，将继续通过门诊慢特病政策予以保障。具体待遇标准详见文件“门诊慢特病”的相关规定。

　　（三）其他事项规定

　　对新旧待遇的归并过渡、异地就医、执行时间等其他问题进行了明确。

　　政策链接：大连市医疗保障局关于职工基本医疗保险门诊统筹待遇有关问题的通知